Summary

Small cell neuroendocrine carcinomas of the larynx are uncommon neoplasms. Differential diagnosis includes a limited variety of tumors such as typical carcinoid and atypical carcinoid tumors of the larynx and metastatic small cell lung carcinomas. In this study, 4 cases of laryngeal small cell carcinoma of neuroendocrine type were studied for morphological and immunohistochemical features. Three primary laryngeal small cell carcinomas, as well as one metastatic small cell lung carcinoma were detected to be immunopositive for TTF-1. Considering literature data and our findings, the value of TTF-1 expression was found to be questionable in the differential diagnosis between primary and metastatic small cell carcinomas of the larynx.

Introduction

Larenksin nöroendokrin neoplazileri nadir görülen tümörlerdir. Bu tümörler 2005 WHO sınıflamasına göre dört başlık altında yer alırlar (Tablo-1)[1]. Bunlar arasında atipik karsinoid en sık görülenidir[1]. Larenksin küçük hücreli nöroendokrin karsinomu (LKHNEK) ise tüm larenks tümörlerinin %0,5’inden azını oluşturur. Altıncı-yedinci dekadlarda, erkeklerde ve sigara içenlerde daha sık görülen bu tümör[2], larenksin anatomik bölgelerinin üçünde de görülebilmesine karşın, supraglottik bölgede daha sıktır[1,3]. Morfolojik özellikleri ile akciğerin küçük hücreli karsinomları ile benzer özellikler taşırlar[1]. Tedavi seçeneklerinin farklı olması ve diğer primer larenks malignitelerinden daha kötü prognozlu olmaları nedeni ile ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır[4]. Ayırıcı tanıya larenksin diğer nöroendokrin tümörleri, bazaloid tipte skuamöz hücreli karsinom, lenfoma ve nadir olmakla birlikte küçük hücreli akciğer karsinomu (KHAK) metastazı girmektedir.

Bu çalışmada, 4 LKHNEK olgusunda nöroendokrin belirleyicilerin yanısıra, akciğer ve tiroid dokusu için oldukça spesifik kabul edilen tiroid transkripsiyon faktör-1 (TTF-1) ekspresyonu immünhistokimyasal olarak araştırıldı ve tartışıldı[5].

Tablo 1: Larenksin nöroendokrin tümörlerinin 2005 who sınıflaması[1]

Methods

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda 2000-2004 yılları arasında larenks lokalizasyonlu küçük hücreli nöroendokrin karsinom tanısı almış 4 olgu çalışmaya alındı. Tümörlere ait makroskopik özelliklere patoloji raporlarındaki verilerden ulaşıldı. Hematoksilen- eozin ile boyalı lamlar ve ilk incelemenin yapıldığı dönemde uygulanmış immünhistokimyasal inceleme lamları tekrar gözden geçirilerek uygun olan bloklar seçildi. Tüm vakalarda immünhistokimyasal inceleme standardize edilmek amacı ile seçilen bloklara, önceki incelemede uygulanan antikorlara bakılmaksızın, nöronspesifik enolaz (NSE), kromogranin A, sinaptofizin, CD56, TTF-1, pansitokeratin ve LCA antikorları standart avidin-biotin-peroksidaz kompleks tekniği kullanılarak uygulandı (Tablo 2). NSE, kromogranin A, sinaptofizin ve pansitokeratin ile sitoplazmik boyanma; CD56 ve LCA ile membranöz boyanma; TTF-1 ile nükleer boyanma varlığı araştırıldı.

Tablo 2: İmmünhistokimyasal incelemede kullanılan antikorlar

Results

Hastaların yaşları 49-58 arasında (ortalama 52,5) değişmekte idi. Hastalardan ikisi erkek, ikisi kadındı. Birinde, yapılan eksizyon tipi total larenjektomi, ikisinde ise supraglottik larenjektomi idi. Olguların birinin konsültasyonu amacıyla hazır blokları tarafımıza gönderildiğinden bu hasta ile ilgili detaylı makroskopik inceleme sonuçlarına ulaşılamadı, ancak hastanın daha önceden KHAK tanısı almış olduğu bilinmekte idi. Diğer üç olguda ise vücut taramalarında akciğerde kitle varlığı söz konusu değildi. Konsültasyon materyali dışındaki tümörlerin ikisi supraglottik, biri glottik-supraglottik yerleşimli olup, tümör çapları ortalama 2,6 cm (1,7-4 cm) idi. Tümörler makroskopik olarak polipoid/nodüler tarzda gelişme gösteren, submukozal yerleşimli kitleler şeklinde izlendi. Mikroskopik incelemede malign tümöral gelişmenin, subepitelyal alanda kordon ve diziler şeklinde, yer yer solid yapıda gruplar oluşturan küçük hücrelerden meydana geldiği saptandı. Tümöral hücreler, nükleol içermeyen hiperkromatik çekirdekli, dar sitoplazmalı, yer yer pleomorfik yapıda hücreler idi (Resim 1). Bütün tümörlerde yüksek mitotik aktivite ve yaygın lenfovasküler invazyon mevcuttu. Yer yer nekroz ve ezilme artefaktı içeren hücre grupları görüldü. İmmünhistokimyasal incelemede tümörlerin hepsinde (%100) nöroendokrin belirleyicilerden NSE (Resim 2) ve CD56 ile kuvvetli diffüz pozitif immünreaktivite saptandı. Kromogranin A immünreaktivitesi iki tümörde fokal, ikisinde ise diffüz olmak üzere pozitif bulundu (%100). Sinaptofizin ile tümörlerin üçünde (%75) kuvvetli diffüz pozitif reaksiyon belirlendi. Tümörlerden birinde ise sinaptofizin ile immünreaksiyon görülmedi. Bütün tümörlerde pansitokeratin diffüz pozitif bulunurken, LCA negatif bulundu. TTF-1 tüm tümörlerde kuvvetli ve diffüz pozitif nükleer immünreaksiyon gösterdi (Resim 3). Olgulara ait klinikopatolojik ve immünhistokimyasal özellikler Tablo 3’de özetlenmiştir.

Resim 1: Hiperkromatik çekirdekli, dar sitoplazmalı küçük hücreli malign tümöral infiltrasyon ve arada geniş nekroz alanları (HE x200).

Resim 2: Nöroendokrin belirleyicilerden NSE ile kuvvetli pozitif immünreaktivite (anti-NSE x400).

Resim 3: Tümör hücrelerinde TTF-1 ile kuvvetli pozitif nükleer immünreaktivite (anti-TTF-1 x400).

Tablo 3: Klinikopatolojik ve immünhistokimyasal inceleme sonuçları

Discussion

Larenksin nöroendokrin tümörleri oldukça nadir görülmekle birlikte çeşitli tümörler ile ayırıcı tanı güçlüklerine yol açabilir. Ayırıcı tanıya giren en önemli tümörler arasında larenksin tipik ve atipik karsinoid tümörleri, KHAK’nin larenkse metastazı, bazaloid tipte skuamöz hücreli karsinomlar ve lenfomalar yer alır[1].

Histomorfolojik olarak nöroendokrin fenotip gösteren tümörlerde, nöroendokrin diferansiyasyon varlığı en az iki immünhistokimyasal nöroendokrin belirleyici ile kanıtlanmalıdır. NSE ve kromogranin en yararlı iki belirleyici olarak bildirilmektedir[6]. Bizim çalışmamızda olguların tümünde NSE ve CD56 ile kuvvetli pozitif immün yanıt alınırken, kromogranin ve sinaptofizin ekspresyonları şiddet ve yaygınlık açısından çeşitlilik göstermekteydi. Bu nedenle farklı nöroendokrin belirleyicilerin bir arada kullanılması önem taşımaktadır.

Larenksin primer nöroendokrin tümörleri tipik/atipik karsinoidler ile LKHNEK’lerdir. Bunlar arasındaki ayırıcı tanıyı histomorfolojik özelliklere dayanarak yapmak genellikle mümkündür. LKHNEK’lerde hücrelerde nükleol belirginliği yoktur. Sitoplazmalar dardır ya da seçilemez. Nekroz ve yüksek mitotik aktivite belirgin özelliklerdir. Ayrıca, çekirdeklerde ‘molding’ olarak tarif edilen ve küçük hücreli karsinomlar için tanımlanmış olan histolojik bulgu bu tümörlerde daha dikkat çekicidir[1]. Atipik karsinoid ve LKHNEK arasında ayırıcı tanı yapmak amacı ile kullanılabilecek bir immünhistokimyasal belirleyici henüz tanımlanmamıştır. Atipik karsinoidlerde TTF-1’in genellikle negatif olduğunu belirten Hirsch ve ark.’ları oldukça düşük bir oranda fokal zayıf TTF-1 immünreaktivitesi saptamışlardır[7]. LKHNEK’lerde TTF-1’in pozitif olduğu bildirilmiş olmakla birlikte[1], bu konuda geniş vaka serilerini kapsayan çalışmalara literatürde rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda olguların tümünde TTF-1 ile kuvvetli pozitif immün yanıt belirlenmiştir. Bu verilerin ışığında atipik karsinoid/LKHNEK ayırımında TTF-1 antikorundan yararlanabilineceği sonucu çıkartılabilir.

Metastatik KHAK ile LKHNEK’ler arasında ayırıcı tanıda kullanılabilecek morfolojik ve immünhistokimyasal kriter yoktur. Olgularımızın üçünde, tespit edilen bir akciğer kitlesi olmadığından bu hastalar primer larenks malignitesi olarak kabul edilmiş; konsültasyon olarak incelenen, bilinen bir KHAK mevcut olan olgu ise akciğer malignitesinin larenkse metastazı şeklinde yorumlanmıştır. KHAK’lerin nadir de olsa larenkse metastaz yapabileceği bildirilmektedir[1]. KHAK’lerde de %90’lara yaklaşan oranlarda TTF-1 pozitivitesi bilinmektedir[8]. TTF-1’in, akciğer kaynaklı veya akciğer dışı küçük hücreli karsinomlar arası ayırıcı tanıda yararlı olmadığını bildiren çalışmalar literatürde yer almaktadır[9,10]. Larenksin nöroendokrin tümörlerinin tedavi yaklaşımları ve sürvi beklentilerinin, bu grup içerisinde yer alan tümörler arasında farklılıklar göstermesi ayırıcı tanının önemini arttırmaktadır[11]. Bu nedenle primer/metastatik küçük hücreli karsinom ayırımında detaylı klinik ve radyolojik inceleme büyük önem taşımaktadır.

Bazaloid tipte skuamöz hücreli karsinomlar özellikle küçük biyopsilerde ayırıcı tanı güçlüklerine yol açar. Nükleol belirginliği, skuamöz hücre komponentinin ve kist benzeri boşlukların varlığı ve TTF-1 immünreaksiyonunun olmaması ayırıcı tanıda yardımcı parametrelerdir[1]. Biyopsinin yeterli büyüklükte ve derinlikte olması doğru tanı için önemli olan diğer bir noktadır[12]. Bazaloid tipte skuamöz hücreli karsinomlarda nöroendokrin hücre belirleyicileri ile fokal pozitiflik görülebildiği de akılda tutulmalıdır[13].

Sonuç olarak, günlük patoloji uygulamalarında standart ve vazgeçilmez olan histomorfolojik inceleme, LKHNEK’li olgularda da ayırıcı tanıya giderken baz alınmalı, histomorfolojik bulgular immünhistokimyasal veriler ile desteklenmelidir. LKHNEK’nin primer olabileceği gibi sekonder olma olasılığı da hatırlanmalı, detaylı klinik ve radyolojik incelemeye önem verilmelidir.

Reference

1) Barnes L. Neuroendocrine tumours. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, (eds). Pathology and Genetics. Head and Neck Tumours. Lyon:IARC Press, 2003; pp. 135-139.

2) Gnepp DR. Small cell neuroendocrine carcinoma of the larynx. A critical review of the literature. ORL J Ororhinolaryngol Relat Spec 1991; 53: 210-219.

3) Michaels L, Hellquist HB. Nonepidermoid epithelial and neuroectodermal neoplasms. In: Michaels L, Hellquist HB, (eds), Ear, Nose and Throat Histopathology, 2nd ed., Springer, London, 2001; pp.415- 427.

4) Soga J, Osaka M, Yakuwa Y. Laryngeal endocrinomas (carcinoids and relevant neoplasms): analysis of 278 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 2002; 21: 5-13.

5) Lazzaro D, Price M, de Felice M, Di Lauro R. The transcription factor TTF-1 is expressed at the onset of thyroid and lung morphogenesis and in restricted regions of the fetal brain. Development 1991; 113 :1093-1104.

6) Overholt SM, Donovan DT, Schwartz MR, Laucirica R, Green LK, et al. Neuroendocrine neoplasms of the larynx. Laryngoscope 1995; 105: 789-794.

7) Hirsch MS, Faquin WC, Krane JF. Thyroid transcription factor-1, but not p53, is helpful in distinguishing moderately differentiated neuroendocrine carcinoma of the larynx from medullary carcinoma of the thyroid. Mod Pathol 2004; 17: 631-636.

8) Zamecnik J, Kodet R. Value of thyroid transcription factor-1 and surfactant apoprotein A in the differential diagnosis of pulmonary carcinomas: a study of 109 cases. Virchows Arch 2002; 440: 353-61.

9) Kaufmann O, Dietel M. Expression of thyroid transcription factor-1 in pulmonary and extrapulmonary small cell carcinomas and other neuroendocrine carcinomas of various primary sites. Histopathol 2000; 36: 415-420.

10) Agoff SN, Lamps LW, Philip AT, Amin MB, Schmidt RA, et al. Thyroid transcription factor-1 is expressed in extrapulmonary small cell carcinomas but not in other extrapulmonary neuroendocrine tumors. Mod Pathol 2000; 13: 238-242.

11) Ferlito A, Barnes L, Rinaldo A, Gnepp Dr, Milroy CM. A review of neuroendocrine neoplasms of the larynx: update on diagnosis and treatment. J Laryngol Otol 1998; 112: 827-834.

12) Shiotani A, Kawaura M, Fukuda H, Tanaka Y, Sako T, et al. Primary small cell carcinoma of the larynx. Auris Nasus Larynx 1994; 21: 126-131.

13) Morice WG, Ferreiro JA. Distinction of basaloid squamous cell carcinoma from adenoid cystic and small cell undifferentiated carcinoma by immunohistochemistry. Hum Pathol 1998; 29: 609-612.