SCImago Journal & Country Rank
This journal is a member of, and subscribes to the principles of, the Committee on Publication Ethics (COPE)
2005, Volume 21, Number 3-4, Page(s) 058-061
[ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Editor ]
REPRODUCTIBILITY OF THE ISHAK MODIFIED HISTOLOGIC ACTIVITY INDEX IN THE EVALUATION OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS
Oğuz AYDIN, Levent YILDIZ, Mehmet KEFELİ, Sancar BARIŞ, Bedri KANDEMİR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Samsun
Keywords: Chronic hepatitis, histologic activity index, reproducibility
Abstract
Biopsies from 55 serologically confirmed chronic hepatitis B(30 ), C(22) and, B and C (3) cases were independently evaluated by two pathologists and Ishak modified histologic activity indices were determined. Study was repeated two months later. Both interobserver and intraobserver reproducibility were assessed using kappa statistics. Interobserver reproducibility of the “periportal or periseptal interface hepatitis (piecemeal necrosis)” and “focal lytic necrosis, apoptosis and focal inflammation” parameters forming Ishak modified histologic activity index was found to be low. It is concluded that Ishak modified histologic activity index, especially these parameters, should be revised to increase reproducibility.
Introduction
Kronik hepatit yaygın, ilerleyici ve bazı olgularda fatal seyredebilen bir hastalıktır. Son yirmi yılda kronik hepatitin siroz ve hepatosellüler kansere ilerleyişini öngörmek ve değişik tedavi yöntemlerinin etkinlik ve sonuçlarını değerlendirmek amacı ile semikantitatif değerlendirme yöntemleri önerilmektedir. Bu yöntemler nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis yaygınlığını sayısal skorlarla ifade etmeye yöneliktir1,2,3. Knodell ve arkadaşları4 tarafından önerilen histolojik aktivite indeksi (HAİ) kronik hepatit değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan ilk skorlama sistemidir.

Modifiye HAİ, orijinal Knodell sisteminin bir devamı olup, kullanımda ortaya çıkan bazı sorunların aşılmasını amaçlayan bir seri değişiklik içermektedir5. Bu sistem günümüzde kronik hepatit olgularının histopatolojik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır6.

İdeal bir skorlama sistemi, tedavi planlaması ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde güvenle kullanılabilmelidir. Bu güvenilirliğin sağlanmasındaki öncelik, yöntemin uygulanabilir olmasıdır. Bir yöntemin tekrarlanabilir olması tek tek olguların izlenmesi ve farklı kliniklere ait olgu serilerinin karşılaştırılmasında önemlidir.

Bu çalışmada, kronik hepatitlerin histopatolojik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan modifiye HAİ’nin gözlemciler arası ve tek gözlemci tekrarlanabilirliği araştırılmıştır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Methods
    Patoloji Anabilim Dalı Arşivi’nden 2002-2005 yılları arasında tanıları serolojik olarak gösterilmiş 55 kronik viral hepatit (30 hepatit B, 22 hepatit C, 3 B ve C hepatiti) olgusu çalışmaya alındı. Olguların tümü iğne biyopsi materyali olup biyopsi boyları 1-4 cm idi. Biyopsilerde portal alan sayısı 5-23 arasında değişmekteydi. Olgulara ait Hematoksilen Eozin, gümüş (Gomori) ve trikrom (Gomori) ile boyanmış kesitler iki uzman patolog tarafından Ishak modifiye HAİ sistemine göre (Tablo 1)3 ışık mikroskobunda (Olympus, BX51, Japan) değerlendirildi. Değerlendirme iki ay sonra tekrarlandı. İkinci değerlendirme öncesi her iki uzman, skorlama sisteminin parametrelerinin uygulanışı konusunda aralarında anlaştı. Aktivite indeksini oluşturan periportal ya da periseptal interface hepatiti (güve yeniği nekrozu) (A), konfluent nekroz (B), fokal (spotty) litik nekroz, apoptozis ve fokal inflamasyon (C) ile portal inflamasyon (D) (HAİ derecesi: Nekroinflamatuvar skorlar) yanısıra yapısal değişiklikler, fibrozis ve siroz (HAİ evresi) parametrelerinin her biri (Resim 1,2,3,4) uzmanlar tarafından skorlandı ve skorların gözlemciler arası ve tek gözlemci tekrarlanabilirliği araştırıldı.


    Click Here to Zoom
    Tablo 1: Modifiye histolojik aktivite indeksi3


    Click Here to Zoom
    Resim 1: Belirgin portal inflamasyon ve şiddetli “interface” hepatiti (HE x200).


    Click Here to Zoom
    Resim 2: Hafif şiddette “interface” hepatiti (HE x400).


    Click Here to Zoom
    Resim 3: Fokal (“spotty”) litik nekroz ve fokal inflamasyon (HE x200).


    Click Here to Zoom
    Resim 4: Sirotik karaciğer dokusu (Masson-Trichrom x100).

    İstatistiksel değerlendirmede Cohen’in kappa istatistiği kullanıldı. 0-0,19 arasındaki değerler zayıf, 0,20-0,39 arası orta, 0,40-0,59 arası iyi, 0,60-0,79 arası kuvvetli, 0,80 ve üzeri ise mükemmel tutarlılık olarak değerlendirildi.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Results
    Birinci ve ikinci çalışma sonrası gözlemciler arası ve tek gözlemci tekrarlanabilirliğine ait Kappa değerleri Tablo 2’de verilmiştir. Modifiye HAİ derecesini oluşturan parametrelerin gözlemciler arası tekrarlanabilirlikleri birinci çalışma sonrasında A için “zayıf” (0,192), B için “iyi” (0,469), C için “zayıf” (0,148), D için “orta” (0,397) düzeyde bulunmuştur. Modifiye HAİ evresi (E) gözlemciler arası tekrarlanabilirliği “iyi” (0,535) düzeyde bulunmuştur. İkinci çalışma sonrasında modifiye HAİ derecesini oluşturan parametrelerin gözlemciler arası tekrarlanabilirlikleri A için “orta” (0,230), B için “iyi” (0,450), C için “zayıf” (0,158), D için “iyi” (0,540) düzeyde bulunmuştur. Modifiye HAİ evresi (E) gözlemciler arası tekrarlanabilirliği “iyi” (0,414) düzeyde bulunmuştur.


    Click Here to Zoom
    Tablo 2: Gözlemci içi ve gözlemciler arası tekrarlanabilirlik sonuçları

    Modifiye HAİ derecesi tek gözlemci tekrarlanabilirliği birinci gözlemci için A’da “kuvvetli” (0,728), B’de “mükemmel” (1,000), C’de “mükemmel” (0,840), D’de “mükemmel” ( 0,898), evre tekrarlanabilirliği “kuvvetli” (0,688) düzeyde bulunmuştur. Modifiye HAİ derecesi tek gözlemci tekrarlanabilirliği ikinci gözlemci için A’da “kuvvetli” (0,624), B’de “kuvvetli” (0,776), C’de “iyi” (0,525), D’de “iyi” (0,469), evre tekrarlanabilirliği “kuvvetli” (0,860) düzeyde bulunmuştur.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    Modifiye HAİ, Knodell HAİ’den farklı olarak nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis yaygınlığını ayrı kategoriler içinde değerlendirmektedir. Bu özellik, ilerleyici gidişe sahip bir hastalık olan kronik viral hepatitlerin histolojik değerlendirmesinde modifiye HAİ’nin daha üstün olabileceğini düşündürmektedir.

    Bu çalışmada periportal veya güve yeniği nekrozu birinci çalışmada “zayıf”, ikinci çalışmada “orta”, “spotty” nekroz birinci çalışmada “zayıf”, ikinci çalışmada “zayıf”, konfluent nekroz birinci çalışmada “iyi”, ikinci çalışmada “iyi”, portal inflamasyon birinci çalışmada “orta”, ikinci çalışmada “iyi” düzeyde gözlemciler arasında tekrarlanabilirlik değerine sahip bulunmuştur. Nekroinflamasyonu değerlendiren bu kategoriler tek gözlemcide “iyi”, “kuvvetli” ve “mükemmel” tekrarlanabilirlik göstermektedir. Sonuç olarak, “güve yeniği” ve “spotty” nekroz, gözlemciler arası “zayıf” ve “orta” tekrarlanabilirlik düzeylerinde kalmaktadır. Fibrozis kategorisi ise gözlemciler arasında “iyi”, tek gözlemcide “kuvvetli” ve “mükemmel” tekrarlanabilirlik düzeylerine sahip bulunmuştur.

    Barış ve arkadaşları7, Knodell histolojik aktivite indeksinin tekrarlanabilirliği ile ilgili çalışmalarında intralobüler dejenerasyon ve fokal nekroz parametresinin düşük tekrarlanabilirlik düzeyine sahip oluşunu bu parametrenin yaygınlık ve şiddet açısından yeterince açık bulunmamasından kaynaklandığını vurgulamışlardır. Modifiye HAİ’de bu parametre nekroz, apoptoz ve fokal inflamasyonun birlikte ve yaygınlıkları ile derecelendirildikleri şekle dönüştürülmüştür. Bu çalışmada, bu kategoride gözlemciler arasındaki tekrarlanabilirlik “zayıf” (birinci çalışmada 0,148, ikinci çalışmada 0,158), tek gözlemci tekrarlanabilirliği ise birinci gözlemci için “mükemmel” (0,840), ikinci gözlemci için “iyi” (0,525) düzeyde bulunmuştur. Söz konusu parametre daha tanımlayıcı ve kantitatif ifade edilmesine rağmen, gözlemciler arası tekrarlanabilirlik değerlerimizin düşük olması bu ve benzeri skorlama sistemlerinde gözlemcilerin parametrelerin uygulanışı konusunda ortak yaklaşım oluşturmaları gereğini ortaya koymaktadır. Bu bağlamda değişik skorlama sistemlerinin etkin kullanımı için gözlemciler arasında “parametreden ne anlaşıldığı?” konusunda uzlaşmanın sağlanması önemlidir. Bu çalışmada parametreler üzerindeki anlaşmadan sonra yapılan değerlendirmede tekrarlanabilirlik A’da “zayıf” tan “orta” ya, D’de “orta” dan “iyi” ye yükselmiş, B ve E’de “iyi-iyi”, C’de ise “zayıf-zayıf” düzeylerinde kalmıştır. Nekroz, apoptozis ve fokal inflamasyon parametresinde tekrarlanabilirliğin “zayıf” olması dikkat çekicidir. Benzer biçimde Westin ve arkadaşları8 çalışmalarında aynı parametrede düşük tekrarlanabilirlik değerleri elde etmişlerdir. Bu durum farklı mikroskopların aynı büyütme gücünde farklı alan değerlerine sahip olmalarına ve tanımındaki iyileştirmeye rağmen parametrenin hala iyi anlaşılamamasına bağlanmıştır. Güllüoğlu ve arkadaşları, METAVIR, Batts-Ludwig, Bianchi’nin modifiye Knodell ve kendi kullandı kları skorlama sisteminin tekrarlanabilirliği çalışmalarında, sistemin basitleştikçe ve biyopsilerin içerdiği portal alan sayısı arttıkça gözlemciler arası uyumun arttığını bildirmişlerdir9.

    Bu çalışmada nekroz, apoptozis ve fokal inflamasyonun x100’luk büyütmede tanınmasındaki güçlükler kesitlerin x20, x40 gibi daha büyük büyütmelerde incelenmesini zorunlu kılmış ve bu büyütmelerde birçok alan incelendikten sonra elde edilen değerin x10 büyütme üzerinden ifade edilmesini gerektirmiştir. Tekrarlanabilirliğin düşüklüğünün nedenlerinden biri bu unsur olabileceğinden bu parametrenin x10’dan daha büyük objektif değerleri üzerinden yeniden düzenlenmesi uygun olabilir.

    Genel olarak bakıldığında modifiye HAİ’nin tek gözlemci tekrarlanabilirliklerinin daha iyi düzeylerde olması, özellikle sıralı biyopsiler söz konusu olduğunda biyopsinin hep aynı gözlemci tarafından değerlendirilmesi gerektiğini, bu şekilde modifiye HAİ’nin daha güvenle kullanılabileceğini ortaya koymaktadır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Ikawa H, Hayashi Y, Ninomiya T,Yano Y, Nakaji M, Nagano H, et al. Various scoring systems evaluating histologic features of chronic hepatitis C treated with interferon. Hum Pathol 2001; 32: 910-917.

    2) Bianchi L, Gudat F. Chronic hepatitis. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, Burt AD, Portmann BC, eds. Pathology of the Liver, 3rd ed., NewYork: Churchill Livingstone; 1994. 349-395.

    3) Bedossa P, Poynard T and the French METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996; 24: 289-293.

    4) Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1: 431-435.

    5) Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22: 696-699.

    6) Desmet VJ. Milestones in liver disease. J Hepatol 2003; 38: 382-386. 7. Barış S, Akpolat İ, Yıldız L ve ark. Kronik hepatit C değerlendirmesinde Knodell histolojik aktivite indeksinin tekrarlanabilirliği. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 1997; 14: 253-256.

    8) Westin J, Lagging LM, Wejstal R, et al. Interobserver study of liver histopathology using the Ishak score in patients with chronic hepatitis C virus infection. Liver 1999; 19: 183-187.

    9) Güllüoğlu MG, Özlük Y, Öztürk AS, Demir D, Çevikbaş U. Viral hepatitlerin histolojik skorlamasında gözlemciler arası uyum. Türk Patoloji Dergisi 2005; 21: 3-7.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Editor ]