SCImago Journal & Country Rank
This journal is a member of, and subscribes to the principles of, the Committee on Publication Ethics (COPE)
2009, Volume 25, Number 3, Page(s) 126-131
[ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Author ] [ E-Mail to Editor ]
DOI: 10.5146/tjpath.2009.01167
Pleural Giant Solitary Fibrous Tumor and Immunohistochemical Profile
Nalan NEŞE1, Sadık YALDIZ2, Gülgün OVALI3, Aydın İŞİSAĞ1
Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 1Patoloji, 2Göğüs Cerrahisi, 3Radyodiagnostik Anabilim Dalları, MANİSA, TÜRKİYE
Departments of 1Pathology, 2Chest Surgery and 3Radiodiagnostics, Celal Bayar University, Faculty of Medicine, MANISA, TURKEY
Keywords: Solitary fibrous tumor, CD34, Pleura
Abstract
Pleural solitary fibrous tumor is a rare and slow growing intrathoracic neoplasm. It originates from submesenchymal cells of parietal or, more commonly, visceral pleura. Although most cases follow a benign clinical course, it has been reported that a malignant outcome is seen in 7,5-37% of cases. We present here a case considered as pleural solitary fibrous tumor with malignant potential. A 74-yearold woman presented with dyspnea and computerized tomography showed a mediastinal mass connected to the pleura. The tumor was removed by surgery. Grossly, the tumor was lobulated, welldemarcated and mostly encapsulated. Its weight was 754 gr. and it measured 17x12x5.5 cm. The cut surface had a whorled appearance. Focal necrosis and myxoid degenerative areas were noted. Histopathologically, hypocellular areas characterized by uniform, small spindle cells in a collagen rich stroma and hypercellular areas were seen. The tumor had a prominent branching vascular network. Although mitosis was infrequent, necrosis was common. Tumoral cells were strongly immunoreactive for CD34, bcl-2 and vimentin by immunohistochemistry. Cytokeratin, actin, S100, CD117 and desmin were negative. The ratio of Ki-67 positive cells was 10%. The patient was diagnosed as pleural solitary fibrous tumor with malignant potential because of hypercellularity and presence of large necrotic areas although increased mitosis and pleomorphism were almost absent. There was no recurrence or metastasis 15 months after the surgery.
Introduction
Soliter fibröz tümör (SFT), visseral ya da parietal plevranın submezoteliyal mezenkimal hücrelerinden köken alan, yavaş büyüyen nadir bir intratorasik tümördür 1-6. İnsidansı yaklaşık 2.8/105 olarak saptanmıştır 5. Genellikle ileri yaşlarda (6.-7. dekatlarda) ortaya çıkan bu tümör sıklıkla büyük kitleler oluşturur (>8 cm) 1,7,8. Malign klinik davranış ve rekürens oranı yayınlarda %7,5-37 arasında bildirilmekle birlikte genellikle benign klinik gidiş sergilerler 2,7,9,10. Malign SFT tanısı histomorfolojik özelliklere (mitoz, pleomorfizm, selülarite ve nekroz) dayanmasına karşın klinik davranış çoğu olguda önceden belirlenemez 9,11. Sağaltım yöntemi tam cerrahi rezeksiyondur 2,7,12.

Sunulan olgudaki mediastinumu dolduran dev kitle klinik, histopatolojik ve immünohistokimyasal (İHK) özellikleriyle malignite potansiyelli plevral SFT olarak değerlendirilmiştir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Case Presentation
    Yetmiş dört yaşında kadın hasta taşikardi, göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı yakınmalarıyla başvurdu. Öyküsünde asbest maruziyeti ve sigara kullanımı olmadığı saptanan hastanın laboratuvar tetkiklerinde anormallik görülmedi. Direkt radyografisinde (Şekil 1A) ve toraks bilgisayarlı tomografi incelemesinde (Şekil 1B) mediasten sol tarafta akciğerle yakın ilişkide yaklaşık 15 cm capında solid kitle saptanması üzerine kitle tam olarak eksize edildi.


    Click Here to Zoom
    Şekil 1: Olgunun direkt radyografisinde (A) ve bilgisayarlı tomografisinde (B) mediasteni dolduran solid kitle izleniyor. Makroskopik incelemesinde (C) lobule konturlu, orta sertlikte, çoğu alanda kapsüllü kitlenin kesit yüzü (D) damar kesitlerinden zengin, beyaz renkli kollajenize alanlar, yanı sıra dejeneratif alanlar ve daha etsi görünümde alanlar içermekteydi.

    Ameliyat materyalinin makroskopik bakısında, ağırlığı 754 gr. boyutları 17x12x5,5 cm ölçülerinde olan tümör iyi sınırlı, büyük ölçüde kapsüllü, sert kıvamlı ve lobuler kontürlüydü (Şekil 1C). Kesit yüzü gri-beyaz renkli yer yer alacalı ve “whorled” görünümlüydü (Şekil 1D). Kalsifikasyon ya da noktasal kanama alanları dışında kanama gözlenmedi. Miksoid dejeneratif değişiklik gösteren alanların yanı sıra subkapsüler bir alanda 2,5 cm2'lik sarı-beyaz renkli nekroz dikkati çekti.

    Mikroskopik incelemesinde hyalinize stromadan zengin hiposelüler ve hiperselüler alanlar gözlendi. Hiposelüler alanlar geniş kollajenize ya da yer yer miksoid stroma içinde uniform, sakin görünümlü, ince kromatin dağılımlı ve belirsiz nükleollü nükleuslara sahip, iğsi hücreler ile karakterliydi (Şekil 2A, B). Bu alanlar yanı sıra bir kısmı yarık şeklinde ve geyik boynuzu şeklinde dallanan kapiller damarlardan zengin, arada daha büyük çaplı damar yapıları barındıran, üstüste binme gösteren daha iri nükleuslu iğsi hücre demetlerinden oluşmuş hiperselüler alanlar gözlendi (Şekil 2C). Makroskopik olarak tanımlanan alan dışında da dejeneratif olarak tanımlanan alanların bir kısmında da yaygın nekroz saptandı (Şekil 2D). Alınan 25 adet örneğin tümü mitoz açısından değerlendirildi; 50 büyük büyütme alanında ortalama mitoz sayısı 1'den az olarak saptandı. Birkaç alanda daha epitelioid görünümlü poligonal hücreler ve seyrek pleomorfik hücreler dışında selüler pleomorfizm görülmedi. İHK incelemede tümör hücreleri CD34 (Şekil 3A), bcl-2 (Şekil 3B) ve vimentin ile güçlü ve yaygın pozitiflik gösterirken sitokeratin, aktin, S100, desmin ve CD117 negatifti. Ki-67 proliferasyon indeksi en selüler alanlarda yaklaşık %10 oraninda pozitifti (Şekil 3C). Östrojen reseptörü negatif iken, progesteron reseptörü pozitif saptandı (Şekil 3D).


    Click Here to Zoom
    Şekil 2: Kesitlerde (A,B) kollajenden zengin stromada küçük nükleuslu, belirsiz nükleollü iğsi, uniform hücrelerden olusan hiposellüler alanlar; yanı sıra (C) daha iri nükleuslu, bazılarında nükleol belirginliği izlenen iğsi hücrelerden oluşan hipersellüler alanlar görüldü. (D) Nekroz nadir değildi (H&E, x200) .


    Click Here to Zoom
    Şekil 3: Neoplastik hücreler (A) CD34 ve (B) bcl-2 pozitifti. (C) Ki67 proliferasyon indeksi en yoğun olduğu alanda yaklaşık %10 olarak değerlendirildi. (D) Progesteron reseptörü çoğu alanda pozitifti (x200).

    Olgu bu histopatolojik ve İHK bulguları eşliğinde malignite potansiyelli SFT olarak rapor edildi. Tanıdan 15 ay sonrasında hastanın kontrollerinde nüks ya da metastaz saptanmadı, genel durumu iyiydi.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    Plevral SFT'ler yaklaşık %80-90 kadarı benign klinik gidiş göstermesine karşın davranışı önceden belirlenemeyen seyrek tümörlerdir 1-4. Olguların 2/3'ünde viseral plevranın, kalan olgularda ise parietal, diyafragmatik ya da mediasteni döşeyen plevranın submezoteliyal konnektif doku hücrelerinden köken alırlar 2,6,7,10. Öksürük, dispne ve göğüs ağrısı en sık semptomlardır ve büyük çaplı tümörler daha yüksek oranda semptoma neden olurlar 1,5,8,12. 360 olguyu içeren çalışmalarında Briselli ve ark., bu tümörlerin genellikle asemptomatik olduğunu, seyrek olarak (%17), özellikle de malign formlarında plevral efüzyon, hipertrofik osteoartropati (%10) ya da hipoglisemi (%5) ile karakterli olduğunu bildirmişlerdir 10. Olgumuzda yalnızca kitle basısına bağlı semptomlar görüldü. Genellikle BT'de belirgin vaskülaritesi nedeniyle aşırı kontrast tutan bir kitle olarak izlenirler 13.

    Makroskopik olarak sıklıkla iyi sınırlı, lobule kontürlü büyük boyutlu tümörlerdir 2,9. Morfolojik olarak ise damardan zengin kollajenize stromada “paternsiz” olarak tanımlanan iğsi hücrelerden oluşurlar. Ayırıcı tanısında mediasteni tutan bütün yumuşak doku tümörleri bulunur 14. Leiomyom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, malign fibröz histiositom, sinovyal sarkom, vasküler tümörler, nörofibromlar yanı sıra mezoteliyoma ve periferal akciğer karsinomları da ayırıcı tanı antiteleri içerisindedir. Önceleri benign mezoteliyoma olarak da yanlış olarak adlandırılmış olan bu tümörlerin en sık karışabildiği antite olan malign mezoteliyoma sıklıkla daha küçük boyutta kitle oluşturur ve mediastene doğru büyüme göstermek yerine plevral yüzeye doğru yayılım gösterir. Ayırıcı tanıda İHK çoğu zaman koşuldur. CD34, bcl-2 pozitifliği, sitokeratin, S100, aktin,desmin negatifliği ile diğer tümörlerden ayrılırlar 15-18.

    SFT'ler seyrek olarak malign davranış sergilerler 2,7,11. Sunulan olguda malign davranış potansiyeli England ve ark., tarafından önerilen (1989) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından onaylanan kriterler temel alınarak değerlendirilmiştir 9,11. SFT'lerle ilişkili, davranışı belirsiz bir tümör grubu olan hemanjioperisitomlarla benzer olan bu malignite kriterleri arasında yüksek mitotik aktivite (10 büyük büyütme alanında 4' den fazla sayıda mitoz), belirgin selülarite, nekrozun varlığı ve pleomorfizm sayılmaktadır 9,11,20. Ancak England ve ark., bu kriterlerden birinin varlığını malignite tanısı için yeterli olduğunu belirtmekle birlikte bu konu henüz açıklık kazanmamıştir 9. Kriterler net olmadığından benign ve malign olgular arasında kalan olguların nasıl isimlendirileceği de açık değildir. Ayrıca bu kriterler malign klinik davranışı net bir şekilde öngörmemektedir. Bu durumun örnekleme hataları yanı sıra bu tümörlerin morfolojik olarak da heterojen bir grup olmasından ve malignitenin görece olarak hiperselülarite ve pleomorfizm gibi subjektif kriterlere dayandırılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir 7. Arada kalınan olgular için “Düşük malignite potansiyelli SFT” terimi önerilmiştir 21.

    Olgumuzda makroskopik incelemede alınan ilk 17 örnekte hiperselüler alanlar görülmemiş olmasına karşın sonradan alınan örneklerin çoğunda hiperselüler alanlarla karşılaşılmıştır. Tümör çapı kesin bir kriter olarak belirtilmemiş de olsa malign varyantlar genel olarak daha büyük çaplıdır (>10 cm) ve parietal plevradan kaynaklanan tümörlerin daha kötü prognoz gösterdiği söylenmektedir 2,4,5,8,9,20. Olguda, parietal plevra kaynaklı tümörün artmış mitotik aktivite göstermemesi ve pleomorfizmin fokal ve hafif düzeyli olmasına karşın büyük çaplı olması (17 cm) ve yaygın hiperselüler alanlar ve nekroz içermesi nedeniyle malign klinik gidiş potansiyeli belirtilmiştir. Ancak, olgu iyi bir klinik gidiş sergilemiştir, izleminin 15. ayında herhangi bir nüks ya da metastaz saptanmamıştır.

    Plevral SFT'lerin östrojen reseptörü negatif fakat progesteron reseptörü pozitif olduğu bilinmektedir 2,18. Progesteron reseptör ekspresyonu kaybının kötü prognostik gösterge olduğu Bongiovanni ve ark., 18 tarafından belirtilmekle birlikte diger çalışmalarla bu durum desteklenmemiştir 2. Ek olarak SFT'ler genellikle sitokeratin negatiftir, ancak bazı malign olguların sitokeratin eksprese ettiği bildirilmiştir 19. Ki-67 proliferasyon indeksi yine malign gidişli olgularda daha yüksektir 22.

    Cerrahi olarak tümörün tam olarak çıkarılması seçilen tedavi yöntemidir 3,4,8,10. En önemli prognostik kriter de tam bir cerrahi rezeksiyondur 3,9. Ancak yine de inkomplet hatta komplet rezeksiyon sonucu hem benign, hem de malign morfolojik özellikler sergileyen tümörlerde lokal rekürensler görülebilir 3,7,11. Bu nedenle tüm olgularda yakın klinik izlem önerilir 4,15. Malign formların ve parietal plevradan köken alan olguların rekürens riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir 2. Rekürenslerin de cerrahi olarak tedavi edilebileceği önerilmiştir 2. Adjuvant kemoterapi ve radyoterapi konusu tartışmalıdır 8,11.

    Malign tümörlerin en çok karaciğer, santral sinir sistemi, dalak, peritoneum, adrenal bezler, gastrointestinal trakt ve kemiklere metastaz yaptığı bildirilmiştir 4.

    Özetle, plevra kaynaklı malign SFT'ler literatürde daha çok olgu sunumları şeklinde bildirildiğinden tedavilerini planlamak ve prognozlarını belirlemek güç olmaktadır. 74 yaşındaki kadın hastaya ait parietal plevradan kaynaklanan malign davranış potansiyeli olduğu düşünülen, 15. ayına kadar iyi bir klinik gidiş sergileyen bir SFT olgusu İHK bulgularıyla sunulmuştur.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Robinson LA: Solitary fibrous tumor of the pleura. Cancer Control 2006, 13:264-269 [ PubMed ]

    2) Carretta A, Bandiera A, Melloni G, Ciriaco P, Arrigoni G, Rizzo N, Negri G, Zannini P: Solitary fibrous tumors of the pleura: immunohistochemical analysis and evaluation of prognostic factors after surgical treatment. J Surg Oncol 2006, 94:40-44 [ PubMed ]

    3) Cardillo G, Facciolo F, Cavazzana AO, Capece G, Gasparri R, Martelli M: Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of 55 patients. Ann Thorac Surg 2000, 70:1808-1812 [ PubMed ]

    4) de Perrot M, Kurt AM, Robert JH, Borisch B, Spiliopoulos A: Clinical behavior of solitary fibrous tumors of the pleura. Ann Thorac Surg 1999, 67:1456-1459 [ PubMed ]

    5) Sung SH, Chang JW, Kim J, Lee KS, Han J, Park SI: Solitary fibrous tumors of the pleura: surgical outcome and clinical course. Ann Thorac Surg 2005, 79:303-307 [ PubMed ]

    6) Chan JK: Solitary fibrous tumour--everywhere, and a diagnosis in vogue. Histopathology 1997, 31:568-576 [ PubMed ]

    7) Magdeleinat P, Alifano M, Petino A, Le Rochais JP, Dulmet E, Galateau F, Icard P, Regnard JF: Solitary fibrous tumors of the pleura: clinical characteristics, surgical treatment and outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2002, 21:1087-1093 [ PubMed ]

    8) Veronesi G, Spaggiari L, Mazzarol G, De Pas M, Leo F, Solli P, Pastorino U: Huge malignant localized fibrous tumor of the pleura. J Cardiovasc Surg 2000, 41:781-784 [ PubMed ]

    9) England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ: Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura. A clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol 1989, 13:640-658 [ PubMed ]

    10) Briselli M, Mark EJ, Dickersin GR: Solitary fibrous tumors of the pleura: eight new cases and review of 360 cases in the literature. Cancer 1981, 47:2678-2689 [ PubMed ]

    11) Guillou L, Fletcher JA, Fletcher CDM, Mandhal N: Extra pleural solitary fibrous tumour and haemangiopericytoma. In Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics. Tumours of soft tissue and bone. Lyon, IARC Press, 2002, 86-90

    12) Suter M, Gebhard S, Boumghar M, Peloponisios N, Genton CY: Localized fibrous tumours of the pleura: 15 new cases and review of the literature. Eur J Cardiothorac Surg 1998, 14:453-459 [ PubMed ]

    13) Lee KS, Im JG, Choe KO, Kim CJ, Lee BH: CT findings in benign fibrous mesothelioma of the pleura: pathologic correlation in nine patients. AJR Am J Roentgenol 1992,158:983-986 [ PubMed ]

    14) Moran CA, Suster S, Koss MN: The spectrum of histologic growth patterns in benign and malignant fibrous tumors of the pleura. Semin Diagn Pathol 1992, 9:169-180 [ PubMed ]

    15) Flint A, Weiss SW: CD34 and keratin expression distinguishes solitary fibrous tumor (fibrous mesothelioma) of pleura from desmoplastic mesothelioma. Hum Pathol 1995, 26:428-431 [ PubMed ]

    16) Brozzetti S, D'Andrea N, Limiti MR, Pisanelli MC, De Angelis R, Cavallaro A: Clinical behavior of solitary fibrous tumors of the pleura. An immunohistochemical study. Anticancer Res 2000, 20:4701-4706 [ PubMed ]

    17) Chilosi M, Facchetti F, Dei Tos AP, Lestani M, Morassi ML, Martignoni G, Sorio C, Benedetti A, Morelli L, Doglioni C, Barberis M, Menestrina F, Viale G: bcl-2 expression in pleural and extrapleural solitary fibrous tumours. J Pathol 1997, 181:362- 367 [ PubMed ]

    18) Bongiovanni M, Viberti L, Pecchioni C, Papotti M, Thonhofer R, Hans Popper H, Sapino A: Steroid hormone receptor in pleural solitary fibrous tumours and CD34+ progenitor stromal cells. J Pathol 2002, 198:252-257 [ PubMed ]

    19) Cavazza A, Rossi G, Agostini L, Roncella S, Ferro P, Fedeli F: Cytokeratin-positive malignant solitary fibrous tumour of the pleura: an unusual pitfall in the diagnosis of pleural spindle cell neoplasms. Histopathology 2003, 43:606-608 [ PubMed ]

    20) Gengler C, Guillou L: Solitary fibrous tumour and haemangiopericytoma: evolution of a concept. Histopathology 2006, 48:63-74 [ PubMed ]

    21) Weiss SW, Goldblum JR (Eds): Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed., Philadelphia, Elsevier, 2008, 1093-1160

    22) Sun Y, Naito Z, Ishiwata T, Maeda S, Sugisaki Y, Asano G: Basic FGF and Ki-67 proteins useful for immunohistological diagnostic evaluations in malignant solitary fibrous tumor. Pathol Int 2003, 53:284-290 [ PubMed ]

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Author ] [ E-Mail to Editor ]