SCImago Journal & Country Rank
This journal is a member of, and subscribes to the principles of, the Committee on Publication Ethics (COPE)
2014, Volume 30, Number 2, Page(s) 152-154
[ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Author ] [ E-Mail to Editor ]
DOI: 10.5146/tjpath.2013.01172
Pemphigoid Gestationis: Light Microscopic and Direct Immunofluorescense Findings
Gülen Gül NİFLİOĞLU, Banu LEBE
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İZMİR, TÜRKİYE
Department of Pathology, Dokuz Eylül University, Faculty of Medicine, İZMİR, TURKEY
Keywords: Gestational pemphigoid, Pregnancy, Skin diseases, Vesiculobullous
Abstract
Pemphigoid gestationis is a rare vesiculobullous dermatosis of pregnancy and puerperium. It is commonly seen in second or third trimester. Skin lesions are characterized by pruritic, urticarial plaques with the development of tense vesicles and bullae. Histopathology demonstrates a subepidermal eosinophil-rich vesiculation. Direct immunofluorescence microscopy reveals linear complement 3 and immunoglobulin G deposition along the basement membrane. We present a rare case of pemphigoid gestationis occurring in a 33-year-old pregnancy woman with symptom of generalized pruritis. Pemphigoid gestationis should be kept in mind in the differential diagnosis of vesiculobullous dermatitis of pregnancy.
Introduction
Gestasyonel pemfigoid (GP), gebelik ya da puerperium döneminin seyrek görülen, otoimmün, subepidermal büllöz dermatozudur. Molar gebelik ve koryokarsinomla ilişkili olgular da bildirilmiştir1-6,8,9. Yenidoğanın %10’u aktif hastalık belirtileri gösterebilir. Dolaşan immünglobulin G1 (IgG1) subtipindeki immünglobulinler anne ve yenidoğandaki bül oluşumundan sorumludur1,3. Histopatolojik olarak, belirgin papilla ödemine eşlik eden perivasküler lenfositik ve eozinofil lökositer infiltrasyon ile subepidermal veziküller izlenir. Ayırıcı tanıda gebeliğin kaşıntılı ürtikaryal papül ve plakları (PUPPP), büllöz pemfigoid (BP), ilaç erüpsiyonu ve allerjik kontakt dermatit bulunmaktadır3,7.

Burada GP tanılı olgu, seyrek görülmesi, gebelikte izlenen vezikülobüllöz dermatitlerin ayırıcı tanısında yer alması ve tipik direkt immünflöresan (DİF) bulguları nedeni ile literatüre ek bir olgu olarak sunulmaktadır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Case Presentation
    33 yaşında son trimester gebe olan kadın hasta yaygın kaşıntı yakınması ile dermatoloji kliniğine başvurdu. Lezyonlar veziküler özellikteydi. GP ve PUPPP klinik ön tanıları ile femoral bölgedeki veziküler lezyonlara insizyonel biyopsi yapıldı.

    Femoral bölgeden alınan deri biyopsisinin ışık mikroskopik incelemesinde, epidermiste ortokeratoz, düzensiz akantoz, fokal spongiozis ve az sayıda eozinofil lökosit ekzositozu izlendi (Şekil 1). Epidermal bazal tabakada az sayıda eozinofil lökosit ekzositozu, vakuoler değişiklikler ve bir alanda subepidermal fibrin ile nötrofil ve eozinofil lökosit birikimleri dikkati çekti (Şekil 2). Papiller dermis yoğun ödemliydi. Dermiste ayrıca süperfisyel perivasküler eozinofil lökositleri de içeren lenfositik hücreler ve interstisiyel paternde eozinofil lökositlerin de yer aldığı gözlendi. Ayrıca dermal damarlarda lenfositik vaskülit paterni ile eritrosit ekstravazasyonları dikkati çekti.


    Click Here to Zoom
    Şekil 1: Epidermiste ortokeratoz, düzensiz akantoz, fokal spongiozis ve eozinofil lökosit ekzositozu (H&E, x20).


    Click Here to Zoom
    Şekil 2: Epidermal bazal tabakada az sayıda eozinofil lökosit, vakuoler değişiklikler ve subepidermal fibrin, nötrofil ve eozinofil lökosit birikimi (H&E, x40).

    Hastanın lumbal bölgesinden alınan deri biyopsisinin direkt immünflöresan incelemesinde, epidermal bazal membranda lineer IgG (Şekil 3) ve kompleman 3 (C3) (Şekil 4) depolanmaları saptandı.


    Click Here to Zoom
    Şekil 3: Direkt immünflöresan incelemede epidermal bazal membranda lineer immünglobulin G birikimi (İmmünglobulin G antikoru, x40).


    Click Here to Zoom
    Şekil 4: Direkt immünflöresan incelemede epidermal bazal membranda lineer kompleman 3 (C3) birimi (Kompleman 3 antikoru, x20).

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    GP ilk defa 1872’de John Lows Miton tarafından “herpes gestationis” adıyla tanımlanmıştır. İlerleyen yıllarda viral ve immünolojik gelişmeleri izleyerek, büllöz pemfigoid ile arasındaki benzerlikler ortaya çıkmış ve GP adını almıştır3,6-8.

    GP semptomları gebeliğin 2. -3. trimesterinde ya da erken postpartum dönemde ortaya çıkar ve bu döneme sınırlıdır. Olguların %75’inde gebeliğin son haftalarında rölatif bir remisyon ve erken postpartum dönemde ise alevlenme görülür. Sonraki gebelikler, menstürasyon ve oral kontraseptif kullanımı ile sekonder alevlenmeler bildirilmiştir. Bu durum östrojen ve progesteronun düzenleyici rolünü düşündürmektedir. Sonraki gebeliklerde daha erken başlangıç ve daha şiddetli klinik ile giden tekrarlama eğilimi de vardır1-4,7,8. Olgumuzda da literatüre benzer şekilde lezyonlar 3. trimesterde ortaya çıkmıştır.

    GP’ de primer otoantikorların hedefi hemidesmozomal transmembran proteininin ekstrasellüler domaini BP180’ dir2. 1973’ de Provost ve Tomasi tarafından serumdaki GP otoantikoru “PG faktör” adıyla tanımlanmıştır. PG antikorları IgG ailesinin IgG1 ve IgG3 alt tipindedir8. Serumdaki PG faktörün deri, amnion ve plasentanın koryon tabakalarının bazal membranına bağlandığı gösterilmiştir. Bu otoantikorların transplasental olarak fetüse geçişi söz konusudur ve fetüs serumunda da tespit edilebilirler4,7.

    Klinik prezentasyon ve gidiş değişkendir. Kaşıntılı vezikülobüllöz erüpsiyonla karakterizedir. Bunu eritemli ürtikaryal papül ve plaklar izler. Lezyonlar gergin vezikül ve büllere ilerler1,2,7-9. Olgumuz şiddetli kaşınma yakınması ile ilk başvurusunu yapmıştır.

    Histopatolojik tablo biyopsi zamanı ve primer lezyonun doğasına bağlı olarak farklılık gösterebilir. Bu yüzden çoğu hastada tanısal olmayan histopatolojik bulgular gözlenebilir2. Temelde subepidermal bül oluşumu ile karakterizedir. Bazal membran boyunca devam eden ayrılmaya, yoğun dermal papiller ödem ile eozinofil, lenfosit ve histiyositlerden oluşan perivasküler infiltrat eşlik etmektedir. Eozinofiller dermo-epidermal bileşkede ve sıklıkla bül içerisinde yer alırlar1,3,6-8.

    Histopatolojik ayırıcı tanıda PUPPP, BP, ilaç erüpsiyonu ve allerjik kontakt dermatit bulunmaktadır3,7. Klinik gidiş ve tedavi farklı olduğundan özellikle PUPPP’den ayrımı önemlidir1,2. PUPPP, gebelikte gelişen en sık dermatozdur. GP’in tersine PUPPP ilk gebeliğin 3. trimesterinde görülür. Sonraki gebeliklerde tekrarlama eğilimi ve fetüse yan etkileri yoktur. Histopatolojik olarak bül görülmeyen dönemdeki GP bulgularına oldukça benzer. Bazen tek ayrım DİF ile yapılabilmektedir. PUPPP’ de DİF negatiftir. GP, BP’ e benzer şekilde otoimmün vezikülobüllöz bir hastalıktır. Farklı patogenetik mekanizmalara sahip olan BP, primer olarak 7-8. dekatta görülmektedir. BP ile GP’in histopatolojik görünümleri oldukça benzemektedir. Klinik özellikler ve özellikle hastanın gebe oluşu ayırıcı tanıda yardımcıdır2,5,7.

    GP tanısı için altın standart DİF’ tir2,3,8. Olgumuzda gözlediğimiz gibi, DİF incelemede, perilezyonal deride bazal membranda lineer C3 (%100) ve bazen IgG (%30-40) depolanması gözlenir2-4,9.

    Tedavi kaşıntıyı önleme ve yeni bül oluşumunu engellemeye yöneliktir1,3,8.

    Sonuç olarak, GP seyrek görülen, otoimmün büllerle karakterli bir deri hastalığıdır. Çevresel ve immünolojik uyarılar hastalık patogenezinde rol oynamaktadır. Gebelikte izlenen kaşıntılı ve vezikülobüllöz dermatitlerde mutlaka ayırıcı tanıya alınması gereken bir antitedir.

    TEŞEKKÜR
    Makalenin poster oluşturma aşamasındaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Uğur Pabuççuoğlu’na teşekkür ederiz.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Lu PD, Ralston J, Kamino H, Stein JA: Pemphigoid gestationis. Dermatol Online J 2010, 16: 10 [ PubMed ]

    2) Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE: Clinical experience in pemphigoid gestationis: report of 10 cases. J Am Acad Dermatol 2006, 55: 823-828 [ PubMed ]

    3) Bedocs PM, Kumar V, Mahon MJ: Pemphigoid gestationis: A rare case and review. Arch Gynecol Obstet 2009, 279:235-238 [ PubMed ]

    4) Okumuş N, Önal E, Türkyılmaz C, Serdaroğlu A, Atalay Y, Öztas M, Cansu A, Erdem Ö: A case report of neonatal convulsions due to maternal herpes gestationis. J Child Neurol 2007, 22: 488-491 [ PubMed ]

    5) Cozzani E, Basso M, Parodi A, Rebora A, Parodi A: Pemphigoid gestationis post partum after changing husband. Int J Dermatol 2005, 44:1057-1058 [ PubMed ]

    6) Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999, 24:255-259 [ PubMed ]

    7) Al-Fouzan AW, Galadari I, Oumeish I, Oumeish OY: Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol 2006, 24: 109-112 [ PubMed ]

    8) Semkova K, Black M: Pemphigoid gestationis: Current insights into pathogenesis and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009, 145:138-144 [ PubMed ]

    9) Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, Ambros-Rudolph C, Powell J, Jenkins R, Black M, Wojnarowska F: Pemphigoid gestationis: Early onset and blister formation are associated with adverse pregnancy outcomes. Br J Dermatol 2009, 160:1222-1228 [ PubMed ]

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Author ] [ E-Mail to Editor ]