RMS erken çocukluk döneminde genellikle prostat, üriner sistem, safra kesesi gibi iskelet kası fibrillerinden yoksun visseral organlardan, erişkin dönemde ise sıklıkla ekstremite ve göğüs duvarının iskelet kasından köken almaktadır¹. Primer böbrek RMS'u erişkin dönemde ender olarak bildirilen agresif seyirli bir tümördür^2-6.

Burada 50 yaşındaki kadın hastada, böbrek kökenli pleomorfik RMS ve eşlik eden adrenal kortikal adenom olgusu sunulmaktadır.

Hastaya sol radikal nefrektomi ve adrenalektomi operasyonu yapıldı. Makroskopik değerlendirmede nefrektomi materyali 4240 gr ağırlığında, 27x15x12 cm boyutlarında idi. Nefrektomi materyalinin kesit yüzünde renal kapsül ile sınırlanan, lobülasyon gösteren, kirli beyaz renkli, solid özellikte, yer yer nekrozun da eşlik ettiği tümör izlendi (Şekil 1). Seri kesitlerde renal pelvis kısmen seçilebilmekle birlikte, böbrek parenkimi ayırt edilemedi. Histolojik incelemede alınan kesitlerin bir kısmında üroteliyum epiteli, birinde ise tümör arasında, fibrotik bir zeminde, renal parankime ait rezidü glomerül ve tübül yapıları gözlendi (Şekil 2,3). Tümörün büyük bölümünü gevşek, ödemli ve miksoid bir stroma içerisinde dağınık yerleşim gösteren rabdoid, şerit şeklinde ya da iğsi görünümde neoplastik hücreler, bir bölümünü ise fasiküler dizilim gösteren, iğsi görünümde neoplastik hücreler oluşturmakta idi (Şekil 4,5). Bazı neoplastik hücrelerin sitoplazmasında çaprazlaşan çizgilenmeler izlendi. Ayrıca yaygın nekroz ve belirgin mitotik aktivite belirlendi. İmmünhistokimyasal inceleme ile neoplastik hücreler vimentin, aktin, desmin, myogenin, myoglobulin pozitif, S100, keratin ve kaldesmon negatif idi (Şekil 6,7). Olgu yukarıda tanımlanan morfolojik özellikler, desmin, myogenin ve myoglobülin ekspresyonu göz önüne alınarak pleomorfik rabdomyosarkom olarak değerlendirildi.

Click Here to Zoom

Şekil 1: Tümörün makroskopik görünümü.

Click Here to Zoom

Şekil 2: Tümörün ürotelyum epiteli altındaki fasiküler patern gösteren iğsi hücreli komponenti (H&E; x20).

Click Here to Zoom

Şekil 3: Tümör içerisinde hapsolmuş rezidü renal parankim alanı (H&E; x10).

Click Here to Zoom

Şekil 4: Tümörün iğsi, şerit şeklinde ve rhabdoid görünümlü hücrelerden oluşan pleomorfik alanları (H&E; x20).

Click Here to Zoom

Şekil 5: Büyük büyütmede rabdoid ve şerit şeklindeki neoplastik bileşen (H&E; x20).

Click Here to Zoom

Şekil 6: Neoplastik hücrelerde myogenin pozitifliği (Myogenin; x40).

Click Here to Zoom

Şekil 7: Neoplastik hücrelerde desmin pozitifliği (Desmin; x40).

Komputerize tomografide tanımlanan sol adrenal lojunda yerleşimli kitleye ait adrenelektomi materyali 50 gr ağırlıkta, 6x4x1,5 cm boyutlarda olup, kesit yüzü homojen görünümde idi. Mikroskopik incelemede geniş, soluk sitoplazmalı, santral nükleuslu hücrelerin 2-3 sıralı trabeküller oluşturduğu ve arada ince vasküler çatının yer aldığı tümör izlendi (Şekil 8). Tümörde vasküler ve kapsüler invazyon olmaması, mitozun bulunmaması adrenal kortikal adenomu desteklemekte idi.

Click Here to Zoom

Şekil 8: İki-üç sıralı trabeküller oluşturan geniş, soluk sitoplazmalı, santral nükleuslu neoplastik hücrelerin oluşturduğu tümör (H&E; x20).

Hastaya kemoradyoterapi rejimi uygulandı. Altı aylık izlemde rekürrens ya da metastaza rastlanmadı.

Pleomorfik tip rabdomyosarkom sıklıkla alt ekstremite yerleşimlidir, ender olarak göğüs duvarı, retroperiton, baş boyun bölgesindeki iskelet kaslarından gelişmektedir⁷. Pleomorfik tip RMS diğer pleomorfik sarkomlara göre daha kötü prognozlu olup, olguların %70'inde hastalığa bağlı ölüm söz konusudur⁹.

Primer renal sarkom tüm böbrek tümörlerinin %1-3'ünü oluşturmakta olup, tanısı tümörün renal parankimden köken alması, metastatik sarkom ve renal hücreli karsinomun sarkomatoid varyantının ekarte edilmesi esasına dayanır⁵. Bizim olgumuzda sistemik incelemede sol böbrek ve sol adrenal lojunda yerleşimli kitleler dışında başka kitlesel lezyona rastlanmaması, tümör içerisinde hapsolmuş rezidü renal parankimin varlığı, alınan çok sayıda örnekte sarkomatoid renal hücreli karsinomu düşündürecek epiteliyal bileşeninin bulunmaması primer renal sarkom tanısını desteklemektedir. RMS tanısı için son zamanlarda kabul gören görüş tümörde, bizim olgumuzda olduğu gibi, myogenin ya da MyoD1 gibi iskelet kasına özgün belirleyicilerin belirlenmesi esasına dayanmaktadır^10,11.

Renal kökenli pleomorfik RMS ayırıcı tanısında sarkomatoid renal hücreli karsinom yanı sıra metastatik karsinom, melanom, rabdoid tümör, indiferansiye pleomorfik sarkom ve pleomorfik alanlar içeren embriyonal ya da alveolar RMS yer alır. RMS desmin, myogenin, MyoD1 pozitif iken sarkomatoid renal hücreli karsinom keratin, EMA ve CD10, metastatik karsinomlar keratin, melanom S100 ve HMB45, rabdoid tümörler ise EMA ve keratin pozitiftir. İndiferansiye pleomorfik sarkomun ise özgün bir immünprofili yoktur^2,7. Pleomorfik RMS ve pleomorfik alanlar içeren embriyonal ve alveolar RMS ayrımı yeterli örnekleme ile klasik odakların belirlenmesi esasına dayanır. Ayrıca embriyonal ve alveolar RMS'lerde pleomorfik alanlar pleomorfik RMS'ye göre daha fokaldir.

Böbrek dışı pleomorfik RMS ayırıcı tanısında özellikle heterolog rabdomyoblastik ayrımlaşma gösteren malign mezenkimoma, malign periferik sinir kılıfı tümörü (MPSKT), dediferansiye liposarkom, dediferansiye kondrosarkom gibi sarkomlar yer almaktadır. Ayrıca leiomyosarkom ve melanomda da rabdoid hücre morfolojisinden bahsedilmektedir. Ayırıcı tanı tümörlerde iyi diferansiye alanların belirlenmesi ile sağlanır^10,11.

Rabdomyoblastik diferansiasyonun söz konusu olduğu bu tümörler arasında en fazla sorun yaratan, ender görülmekle birlikte, MPSKT (malign triton tümörü) ve dediferansiye liposarkomdur. MPSKT ayırıcı tanısı olgularının 1/3'ünde S100'ün negatif olması nedeniyle tümörün sinir traktüsünden köken alması, Tip 1 nörofibromatozis varlığı, tümörde klasik MPSKT alanlarının yaygın, rabdomyosarkomatöz diferansiyasyonun ise fokal olması gibi klinik ve morfolojik bulgular ile sağlanır. Heterolog rabdomyoblastik diferansiyasyon gösteren dediferansiye liposarkomlar iyi diferansiye liposarkom/ dediferansiye liposarkom ailesi içerisinde yer alan MDM2/CDK4 gen amplifikasyonunun olduğu lezyonlardır. Dediferansiye liposarkomların prognozu iyidir. Pleomorfik RMS'den ayrımı için FISH ya da CISH yöntemi ile MDM2/CDK4 gen amplifikasyonlarının gösterilmesi gerekmektedir^9,10.

Erişkin dönemde RMS'de tedaviye yönelik deneyim az olmakla birlikte cerrahi ve destekleyici radyoterapi ön planda gelen tedavi seçeneğidir¹².

RMS'nin bir başka dikkat çekici özelliği ailesel kanser sendromları ile birlikteliğidir. Li ve Fraumeni ailesel RMS olguları ile yaptıkları çalışmalar sonucunda kansere yatkınlık sendromu tanımlamış, daha sonra bu sendromun p53 geninin yapısal mutasyonu ile ilişkisi kanıtlanmıştır^1,13. Bu sendrom erken meme kanseri, adrenal kortikal neoplazi, glioma, hematopoietik tümörler, kemik ve yumuşak doku sarkomlarında artışla karakterlidir. Bizim olgumuzda aile öyküsü olmamakla birlikte renal rhabdomyosarkom ve adrenal kortikal adenom birlikteliği söz konusudur.

1) Parham DM, Ellison DA. Rhabdomyosarcomas in adults and children: An update. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1454-65.

2) Dalfior D, Eccher A, Gobbo S, Brunelli M, Martignoni G, Menestrina F, Dalla PP, Dvornik G. Primary pleomorphic rhabdomyosarcoma of the kidney in an adult. Ann Diagn Pathol. 2008;12:301-13.

3) Mainguené C, Choquenet C, Cucchi JM, Dupré F, Monticelli I, Michiels JF, de Pinieux G, Vieillefond A. Primary pleomorphic rhabdomyosarcoma of the kidney in adults: Unusual tumor. Prog Urol. 2003;13:679-82.

4) Gómez Jiménez J, Martínez Torres JL, Carvia Ponsaille R, Cruz Cruz MD, Miján Ortiz JL, Zuluaga Gómez A. Leiomyosarcoma and rhabdomyosarcoma: Rare tumors of the kidney. Actas Urol Esp. 1998;22:434-7.

5) Grignon DJ, McIsaac GP, Armstrong RF, Wyatt JK. Primary rhabdomyosarcoma of the kidney. A light microscopic, immunohistochemical, and electron microscopic study. Cancer. 1988; 62:2027-32.

6) M eir K, Wygoda M, Reichman O, Gofrit ON, Pizov G. Puerperal renal rhabdomyosarcoma: Case report and review of the literature. Urol Oncol. 2006;24:40-3.

7) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's soft tissue tumors. 5th ed. Mosby Elsevier; 2008.595-631.

8) Little DJ, Ballo MT, Zagars GK, Pisters PW, Patel SR, El-Naggar AK, Garden AS, Benjamin RS. Adult rhabdomyosarcoma: outcome following multimodality treatment. Cancer. 2002;95:377-88.

9) Furlong MA, Mentzel T, Fanburg-Smith JC. Pleomorphic rhabdomyosarcoma in adults: A clinicopathologic study of 38 cases with emphasis on morphologic variants and recent skeletal muscle-specific markers. Mod Pathol. 2001;14:595-603.

10) Stock N, Chibon F, Binh MB, Terrier P, Michels JJ, Valo I, Robin YM, Guillou L, Ranchère-Vince D, Decouvelaere AV, Collin F, Birtwisle-Peyrottes I, Gregoire F, Aurias A, Coindre JM. Adult-type rhabdomyosarcoma: Analysis of 57 cases with clinicopathologic description, identification of 3 morphologic patterns and prognosis. Am J Surg Pathol. 2009;33:1850-59.

11) Paner GP, Gasilionis V, Hammadeh R. A retroperitoneal mass in an elderly woman. Pleomorphic rhabdomyosarcoma, classic variant, with reactive osteoclast-like giant cells. Arch Pathol Lab Med. 2005;129:703-5.

12) Ferrari A, Dileo P, Casanova M, Bertulli R, Meazza C, Gandola L, Navarria P, Collini P, Gronchi A, Olmi P, Fossati-Bellani F, Casali PG. Rhabdomyosarcoma in adults. A retrospective analysis of 171 patients treated at a single institution. Cancer. 2003;98: 571-80.

13) Li FP, Fraumeni JF. Rhabdomyosarcoma in children: Epidemiologic study and identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Ins. 1969;43:1365–73.