2006, Volume 22, Number 3, Page(s) 200-204
[ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Editor ]
Concomitance of primary insular carcinoid developing in mature cystic teratoma of the ovary and endometrial papillary serous carcinoma
Ayten LİVAOĞLU1, M. Banu YILMAZ2, Ayşim ÖZAĞARI2, Fevziye KABUKÇUOĞLU2
1Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı, TRABZON
2Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı, TRABZON
Keywords: Ovary, endometrium, carcinoid, papillary serous carcinoma
Abstract
The primary ovarian carcinoid tumor is rare and must be differentiated from metastatic carcinoid tumors. Uterine serous papillary carcinoma is a highly aggressive type of endometrial carcinoma. A 70 year old patient referred to the clinic with the complaint of postmenapousal bleeding. Endometrial biopsy was performed and papillary serous carcinoma was diagnosed. Total hysterectomy and bilateral salpingoopherectomy was performed. Beside the tumor in the uterine cavity, the left ovary was 6x4,5x4 cm in size and had a multiloculated cystic appearance with a mural nodule 1,5 cm in diameter. With histopathologic examination, concomitance of insular carcinoid tumor developing in ovarian mature cystic teratoma and endometrial papillary serous carcinoma was found to be interesting and presented.
Introduction
Overin karsinoid tümörleri primer veya metastatik olabilir. Primer karsinoid tümörleri nadir olup; insüler, trabeküler, strumal ya da müsinöz tiplerde izlenir1. İnsüler tip en yaygın olanıdır, bunu strumal tip izler1,2. Hastaların çoğu postmenopozal veya perimenopozal dönemdedir. En sık 5-7. dekatta görülüp, görülme yaşları testiküler karsinoidli olguların yaşları ile paralellik gösterir3.

Overdeki insüler karsinoid olgularının yaklaşık %40’ı pür formda iken, %60’ı kombinedir. Primer over kaynaklı insüler karsinoid genellikle tek taraflıdır. Kistik teratom içinde geliştiğinde kist duvarında solid bir nodül şeklindedir, pür formu ise solid bir kitle şeklinde görülür. Mikroskopik boyutlarda olabileceği gibi 20 cm’den büyük de olabilir. Kesit yüzü sarı kahverengiden griye değişir4

. Overin primer karsinoid tümörlerinde intestinal karsinoidlerin tersine; karaciğer metastazı olmadığı halde, tümör hücrelerinden salınan ve sistemik dolaşıma geçen serotonin ürünleri nedeniyle, olguların 1/3’üne karsinoid sendrom bulguları (ateş basması, kızarma, diyare, kalp semptomları, astım, karın ağrısı, pellegra benzeri deri lezyonları ve ödem) eşlik edebilir5,6,7. İntestinal karsinoidlerde ise karsinoid sendrom bulguları sadece karaciğer metastazı bulunduğunda gözlenir. Tümörün eksizyonu ile semptomları n hızla gerilediği ve idrarda 5-hidroksiindolasetikasit’in (5-HIAA) kaybolduğu, serum serotonin düzeylerinin belirgin şekilde azaldığı gözlenir. Serum serotonin ve idrarda 5-HIAA seviyeleri, hastalığın aktivitesini ve tedaviye yanı tını belirlemede kullanılabilir6.

Karsinoid tümör tanısı, hücre sitoplazmaları ndaki nörosekretuar granüllerin özel histokimyasal ve immünhistokimyasal tekniklerle gösterilmesi ile doğrulanır. Grimellius özel boyası granüllerin gösterilmesinde yardımcıdır. Nöron spesifik enolaz immünreaktivitesi hücrelerin hormon içeriklerine bakmaksızın, tümör hücrelerinin nöroendokrin aktivitesini ortaya koyar. Kromogranin immünreaktivitesi de karsinoid tümör tanısını destekler1.

Uterusun seröz papiller karsinomu oldukça agresif bir endometriyal karsinom tipi olup overin seröz papiller karsinomunun morfolojik benzeridir4,8,9. Görülme sıklığı %10 olup, postmenopozal dönemde daha sık görülür. Tümör makroskopik olarak ekzofitik ve papiller görünümdedir.

Eş zamanlı olarak birbirinden bağımsız endometriyum ve overin primer tümörlerinin birlikteliği nadir görüldüğünden olgu sunulmaya değer bulunmuştur.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Case Presentation
    70 yaşında, postmenopozal kanama yakınması ile Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran hastada, pelvik ultrasonografide endometrial kalınlaşma tespit edildi. Küretaj materyalinin histopatolojik incelenmesi papiller seröz karsinom tanısı aldı. Olgunun rutin tetkikleri, CEA, CA 12.5 ve CA 15.3 değerleri normal sınırlarda idi. Uygulanan total abdominal histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve pelvik lenfadenektomi materyalinin makroskopik incelemesinde, uterus ön duvarda yerleşim gösteren, kaviteyi dolduran 7,5x5x3 cm boyutlarında yüzeyinde papiller çıkıntılara sahip polipoid gelişim gösteren frajil kitle tespit edildi. Ayrıca arka duvarda 1,5x1,5x0,8 cm boyutlarında düzgün yüzeyli ikinci bir polipoid yapı görüldü. Sol over 6x4,5x4 cm boyutlarda tamamı kistik görünümde olup kesit yapıldığında içinden sarı renkli koyu kıvamlı materyal boşaldı. Kist duvarında 1,5 cm çaplı gri kahve renkli solid bir alan izlendi.

    Histopatolojik incelemede uterusun korpusunda, papiller yapılar ve solid adalar oluşturan iri, belirgin pleomorfizm gösteren veziküler nükleuslu, bir kısmı belirgin nükleollü, geniş eosinofilik sitoplazmalı atipik epitelyal hücrelerden oluşan malign tümör infiltrasyonu izlendi (Resim 1). Belirgin mitotik aktivite, yaygın nekroz alanları mevcut olup, yüzeyel miyometriyal invazyon dikkati çekti. Ayrıca tümör endoservikal mukoza ve stromayı da invaze etmişti. Tümör dışı endometriyumda senil kistik atrofi ve endometriyal polip mevcuttu. Sol overin histopatolojik incelemesinde duvarında kıkırdak dokusu, mononükleer iltihap elemanları ve konjesyone damar yapıları bulunan, respiratuvar epitelle döşeli kistik lezyon izlenmiş olup, kist duvarı içinde solid adalar, yuvalar ve asiner yapılar oluşturan, uniform, yuvarlak-oval şekilli, hiperkromatik nükleuslu, geniş granüler sitoplazmalı hücrelerden oluşan neoplastik alan izlendi (Resim 2,3). Uygulanan immünhistokimyasal çalışmada bu alandaki hücrelerde sitokeratin, kromogranin A, nöron spesifik enolaz ile pozitif immünreaktivite izlenirken, sinaptofizin ile immünreaktivite görülmedi. Ayrıca Grimellius boyası ile sitoplazmik granüler boyanma dikkati çekti. Bu bulgularla birlikte sol overdeki lezyona matür kistik teratom içinde gelişen insüler karsinoid tanısı verildi.


    Click Here to Zoom
    Resim 1: Endometriyumda papiller seröz karsinom (HE x40).


    Click Here to Zoom
    Resim 2: Overde matür kistik teratom içinde yer alan kıkırdak dokusu ve respiratuvar epitel (HE x40).


    Click Here to Zoom
    Resim 3: Matür kistik teratom içinde gelişen insüler karsinoid tümör (HE x40).

    Sağ overin makroskopik ve histopatolojik incelemesinde özellik görülmedi. Sağ ve sol pelvik lenf bezi diseksiyon materyallerinde, toplam 8 adet reaktif hiperplazi gösteren lenf bezi izlendi.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    Primer over karsinoidleri pür formda olabileceği gibi genellikle matür kistik teratomla birliktedir1,5. Özellikle insüler karsinoid; overin solid teratomu, müsinöz tümörleri2, sertoli leydig hücreli tümörleri10 ile birlikte görülebilir. Primer over kaynaklı insüler karsinoid histopatolojik olarak uniform poligonal şekilli, geniş sitoplazmalı, santrale yerleşimli yuvarlak ya da oval şekilli, hiperkromatik nükleuslu hücrelerin oluşturduğu asiner yapılar ve yuvalanmalardan meydana gelir. Mitotik aktivite düşüktür. Teratom içinde gelişen karsinoidlerin yarısı respiratuvar epitelle ilişkilidir. Over dışı ekstrateratomatöz gelişen karsinoidlerin ise sadece %10-15’i solunum sisteminde gelişir7. Tümör hücrelerinin sitoplazmaları bazofilik ya da amfofilik olup, ultrastrüktürel olarak bol nörosekretuar granüller içerir. Bazı çalışmalarda, tümör hücrelerinin sitoplazmalarında pankreatik polipeptidler, glukagon, enkefalin, somatostatin, substance P, kalsitonin, vazoaktif intestinal polipeptid, nörotensin, b-endorfin ve ACTH gibi diğer nörohormonal polipeptidler de gösterilmiştir11.

    Primer over karsinoidleri, metastatik karsinoidlerden ayrılmalıdır. Metastatik karsinoidler genellikle her iki overde bulunur, overe saçılmış çok odaklı tümör nodülleri şeklindedir ve primer tümör genellikle ince barsak yerleşimlidir1,12. Over karsinoidi diğer teratomatöz yapılarla birlikte ise bu primerdir. Sunulan olguda mevcut olan tek taraflı yerleflim, matür kistik teratomla birliktelik, primer over kaynaklı karsinoid tümör tanısını desteklemektedir. Bu olguda pre ve postoperatif dönemde gastrointestinal sistem ile ilgili patoloji düşündürecek semptom olmaması nedeni ile endoskopik inceleme yapılmamıştır. Radyolojik olarak abdominopelvik bilgisayarlı tomografi incelemelerinde uterus dışında dikkati çeken patoloji saptanmamıştır.

    Ayırıcı tanıda Brenner tümörü, granülosa hücreli tümör, nadiren de Krukenberg tümörü yer alır4,12. Tümör hücrelerinin sitoplazmalarındaki argirofil ve argentaffin granüllerin immünhistokimyasal olarak nöron spesifik enolaz, sinaptofizin, kromogranin gibi nöroendokrin belirleyiciler ile kuvvetli pozitif boyanması ve tümörün asiner ve yuvalanmalar tarzındaki gelişim paterni karsinoid tümör tanısında belirleyicidir12. Sunulan olgudada asiner ve yuvalanmalar tarzında gelişim paterni hakim olup, yapılan immünhistokimyasal çalışmada sitokeratin, kromogranin A ve nöron spesifik enolaz ile tümör hücre sitoplazmalarındaki kuvvetli pozitif boyanma ile karsinoid tümör tanısına ulaşılmıştır.

    Overin karsinoid tümörü düşük malign potansiyelli tümör olarak kabul edilmektedir ve çok yavaş büyür. Seyrek olarak metastaz yapar1,4,5,7. İnsüler karsinoidli olguların 1/3’ünde karsinoid sendrom bulguları gözlenir. Tümörün eksizyonu ile bu bulgular ortadan kalkar. Ancak nadir olarak karsinoid sendrom bulguları mitral, triküspit yetmezliğine bağlı sağ kalp yetmezliği gibi tümör eksizyonundan sonra da ilerler ve hastanın ölümüne yol açar4. Sunulan olguda karsinoid sendrom ile ilgili semptom izlenmemiştir. İnsüler karsinoid radyoterapiye yanıt vermez, kemoterapiye yanıtı azdır.

    Uterusun papiller seröz karsinomu oldukça agresif bir tümördür. Histopatolojik olarak kompleks papiller büyüme paterni baskın olduğu halde glandüler ve solid paternler de görülür4. Tümör hücreleri küboidal veya hobnail şekilli, granüler eosinofilik ya da berrak sitoplazmalıdır. Belirgin sitolojik atipi, çok sayıda mitotik figür, yaygın nekroz, myometrial invazyon ve olguların 1/3’ünde psammom cisimcikleri bulunur4,9. Tümöre komşu endometriyum çoğu olguda atrofiktir. Olguların %10’undan azında atipisiz hiperplazi ve %90'ında tümöre komşu ya da uzak endometriyal dokuda endometriyal intraepitelyal karsinom alanları vardır4. Sunulan olguda, miyometriyumu yüzeyel olarak invaze etmiş ancak endoservikal mukoza ve stromada da yayılım gösteren papiller seröz karsinom varlığı çarpıcı ve klinik olarak operasyon endikasyonuna neden olan patolojiydi. Patolojik evresi FIGO IIb-T2bN0M0 (TNM) olarak belirlendi. Overde rastlanılan karsinoid tümör ise, bu durumdan bağımsız olarak gelişen, preoperatif dönemde klinik olarak semptom vermeyen ve radyolojik olarak da tespit edilmemiş bir lezyondu.

    Olgu postoperatif 18. aya kadar takiplere gelmiş olup onkoloji kliniğinde kemoterapiyi takiben eksternal ve intrakaviter radyoterapi almıştır. Bu süre içinde uterusun seröz papiller karsinom ya da overin karsinoid tümörü ile ilişkili metastaz veya karsinoid sendromla ilişkili semptom tespit edilmemiştir.

    Eş zamanlı olarak birbirinden bağımsız endometriyum ve overin primer tümörlerinin birlikteliği nadirdir. Uterusun papiller seröz karsinomu, endometrioid karsinom ile bir arada bulunabilir veya endometriyal polip içinde sınırlı olabilir8. Ayrıca overin seröz papiller karsinomu veya overin endometrioid karsinomu ile birlikte olabilir8,9. Endometriyumun adenokarsinomu ile overin granuloza hücreli tümörünün ve yine endometriyal kaynaklı papiller seröz karsinom ile overin endometrioid adenofibromunun birlikteliği literatürde yer almasına rağmen overin primer karsinoid tümörü ile endometrium kaynaklı endometrioid veya papiller seröz karsinom birlikteliğine rastlanılmamıştır13,14.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Müngen E, Ertekin AA, Yergök YZ, Ergür AR, Baloğlu H. Primary mixed trabecular and insular carcinoid tumor of the ovary: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:279-281.

    2) Rabbay SJ. Insular carcinoid of the ovary associated with malignant mucinous tumors. Cancer 1984;54:2273-2276.

    3) Bates RJ, Perrone TL, Parkhurst EC. Insular carcinoid arising in a mature teratoma of the testis. J Urol 1981;126(1):55-56.

    4) Kurman RJ, Talerman A. Germ cell tumors of the ovary in Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 5th ed. Springer-Verlag New York, 2002;528533,1006-1008.

    5) Harling H, Paulsen SM, Sorensen J. Primary malignant ovarian carcinoid. Gynecol Oncol 1986;24:265-267.

    6) Czernobilsky B, Segal M, Dgani R. Primary ovarian carcinoid with marked heterogeneity of microscopic features. Cancer 1984;54:585-589.

    7) Sens MA, Levenson TB, Metcalf JS. A case of metastatic carcinoid arising in an ovarian teratoma. Cancer 1982;49:2541-2546.

    8) Rosai J. Female Reproductive System in Ackerman’s Surgical Pathology Vol: 2, 8th ed. Mosby, Missouri 1996;pp.1413-1415,1502-1504.

    9) Carcangiu ML, Chambers JT. Uterine papiller serouscarcinoma: A study on 108 cases with emphasis on the prognostic significance of associated endometrioid carcinoma, absence of invasion and concomitant ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1992;47:298-305.

    10) Young RH, Prat J, Scully RE. Ovarian sertoli-leydig cell tumors with heterologous elements. Cancer 1982;50:2448-2456.

    11) Sporrong B, Falkmer S, Robboy SJ, Alumets J, Hakansonr, Ljunberg O, Sundler F. Neurohormonal peptides in ovarian carcinoids. Cancer 1982;49:68-74.

    12) Robboy SJ, Scully RE, Norris HJ. Carcinoid metastatic to the ovary. Cancer 1974;33:798-811.

    13) Gaing AA, Kimble CC, Belmonte AH, Agustin E, Tchertkoff V. Invasive ovarian endometrioid adenofibroma with omental implants and collision with endometrial adenocarcinoma. Obstet Gynecol 1988;71:440

    14) Nakaruma S, Nakashima N, Ito M, Nagahama M, Nakagawa, Nakayama A, Koshikawa T, Asai J. A case of ovarian granulosa cell tumor with invasive adenocarcinoma of the endometrium.A case report and review of the Japanese literature. Acta Pathol Jpn 1988;38:947951.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ Similar Articles ] [ E-Mail to Editor ]