2007, Cilt 23, Sayı 1, Sayfa(lar) 027-032
[ Öz ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Pankreatik ve biliyer lezyonların değerlendirilmesinde endoskopik sitolojinin tanısal önemi
Nilüfer ONAK KANDEMİR1, Banu DOĞAN GÜN1, Sibel BEKTAŞ1, Figen BARUT1, Burak BAHADIR1, Gamze YURDAKAN1, Şükrü Oğuz ÖZDAMAR1, Gamze MOCAN KUZEY2
1Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji, Anabilim Dalı, ZONGULDAK
2Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji, Anabilim Dalı, ZONGULDAK
Anahtar Kelimeler: Biliyer darlık, sitoloji, endoskopik fırça sitolojisi
Öz
Biliyer ve pankreatik duktus lezyonlarının değerlendirilmesinde sitolojik tekniklerin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Çalışmamızda biliyer darlık oluşturan hastalıkların tanısında sitolojik inceleme yöntemlerinin katkısı, olgulara ait biyopsi tanıları ve klinik takip sonuçları ile birlikte değerlendirilerek sunulmuştur.

Bu çalışmada Ocak 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılan ve sitoloji örnekleri Patoloji Laboratuvarı’na gönderilen 22 olguya ait 20 biliyer fırçalama ve 2 eksfoliyatif safra sitolojisi materyali ve bu olgulardan 12’sine ait biyopsi materyalleri klinik takip sonuçları eşliğinde değerlendirilmiştir.

Sitolojik materyallerin 17’si ‘benign’, 3’ü ‘malignite açısından şüpheli’, 2’si ‘malign’ olarak tanı almıştır. Biyopsisi bulunan 12 olgunun sitolojik ve histopatolojik tanıları karşılaştırıldığında; sitolojik olarak benign nitelikte tanı verilen 10 olgudan 6’sında histopatolojik tanı ‘benign’, 4’ünde ‘malign’ olarak rapor edilmiştir. Sitolojik olarak ‘malignite şüphesi’ tanısı alan 2 olguda histopatolojik tanı ‘malign’dir. Yalnızca sitolojik materyal elde edilebilen 10 olgunun sitolojik tanıları ve klinik takip sonuçları karşılaştırıldığında; sitolojik olarak ‘benign’ tanı alan 7 olgudan 5’i klinik ve radyolojik olarak ‘benign striktür’ tanısı ile takip edilmiştir. Sitolojik olarak ‘benign’ tanısı alan 2 olgu, ‘malignite süphesi’ tanısı alan 1 ve ‘malign’ tanısı alan 2 olgu pankreas karsinomu klinik tanısı ile Onkoloji Kliniği’ne yönlendirilmiştir.

ERCP eşliğinde yapılan sitolojik incelemeler invaziv olmayan ve tanısal açıdan değerli yöntemlerdir. Sitolojik olarak pozitif sonuçlar, biyopsi yapılamayan olgularda güvenle değerlendirilebilirse de negatif sonuçlar maligniteyi dışlamamalıdır.

  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Ekstrahepatik safra yollarında tıkanıklığa neden olan benign ve malign lezyonların tanısında endobiliyer sitolojik tanı yöntemleri yaygın olarak kullanılmakta, çoğu olguda sitolojik örnekler patolojik tanı için elde edilebilen tek materyal olmaktadır. Sitolojik teknikler, malign olgularda daha ileri tanı yöntemlerinin gerekliliğini ortadan kaldırarak palyatif tedaviye olanak sağlarken, benign lezyonlarda gereksiz cerrahi girişimleri engellemektedir. Bu yöntemler arasında en sık kullanılanlar ERCP eşliğinde yapılan eksfoliyatif safra sitolojisi, endobiliyer yıkama ve fırça preparatları ve görüntüleme yöntemleri eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon sitolojisidir. Ekstrahepatik safra yolları neoplazilerinin tanısında sitolojik yöntemlerin sensitivitesi yaklaşık %50 iken spesifitesi %100’lere yaklaşmaktadır. Lezyonun lokalizasyonuna ve niteliğine uygun sitolojik örnekleme yönteminin seçilmesinin sitopatolojik tanının duyarlılığını artırdığı belirtilmektedir1,2,3,4,5.

    Çalışmamızda biliyer darlık oluşturan hastalıkların tanısında sitolojik inceleme yöntemlerinin katkısı, olgulara ait biyopsi tanıları ve klinik takip sonuçları ile birlikte değerlendirilerek sunulmuştur.

  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metod
    Bu çalışmada Ocak 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde tıkanma sarılığı nedeniyle ERCP yapılan ve sitolojik örnekleri Patoloji Laboratuvarı’na gönderilen 22 olguya ait 20 biliyer fırçalama ve 2 eksfoliyatif safra sitolojisi materyali ve bu olgulardan 12’sine ait biyopsi materyalleri klinik takip sonuçları eşliğinde değerlendirilmiştir. Tüm sitolojik örnekler %95’ lik etil alkol ile fikse edilmiş ve Hematoksilen-Eozin ile boyanmıştır. Sitolojik tanılar ‘benign’, ‘malignite şüphesi’ ve ‘malign’ olarak gruplandırılmıştır. Sitolojik örneklemenin yetersiz olduğu ve klinik takip verileri elde edilemeyen olgular çalışma dışı bırakılmıştır.
  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Olguların ortalama yaşı 58.6 (32-81) olup, 12’si kadın, 10’u erkektir. Olguların 2’sinde ERCP eşliğinde direkt safra örnekleri alınırken, 1 olguda ampulla vateri’den, 19 olguda koledok mukozasından fırça sitolojisi yapılmıştır. Olguların 12’sinde (%54.5) biyopsi tanıları mevcut olup, 10 olguda (%45.5) biyopsi klinik nedenlerle yapılamamıştır. Sitolojik materyallerin 17’si (%77.3) ‘benign’ (Resim 1-2), 3’ü (%13.6) ‘malignite açısından şüpheli’ (Resim 3), 2’si (%9.1) ‘malign’ (Resim 4) tanısı almıştır. Klinikopatolojik veriler sonucunda 11 olgu (%50) benign striktür, 11 olgu malign striktür (7 olgu pankreas karsinomu, 2 olgu kolanjiyokarsinom, 1 olgu mide karsinomu, 1 olgu safra kesesi karsinomu) tanısı ile takip edilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Bal peteği görünümünde, benign safra duktus epitel hücreleri (Koledok fırça sitolojisi, HE).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Benign safra duktus epitel hücreleri (Koledok fırça sitolojisi, HE).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 3: Bazılarında nükleomegali, hiperkromazi ve pleomorfizm izlenen epitelyal hücreler. Sitolojik olarak “malignite açısından şüpheli” tanısı alan olguya ait yayma (Koledok fırça sitolojisi, HE).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 4: Malign epitelyal hücre kümesi. Sitolojik olarak “malign” tanısı alan olguya ait yayma (Eksfoliyatif safra sitolojisi, HE).

    Biyopsisi bulunan 12 olgunun sitolojik ve histopatolojik tanıları karşılaştırıldığında; sitolojik olarak ‘benign’ nitelikte tanı verilen 10 olgudan 6’sında histopatolojik tanı ‘benign’, 4’ünde ‘malign’ olarak rapor edilmiştir. Sitolojik olarak ‘malignite şüphesi’ tanısı alan 2 olguda histopatolojik tanı ‘malign’dir (Tablo 1). Yalnızca sitolojik materyal elde edilebilen 10 olgunun sitolojik tanıları ve klinik takip sonuçları karşılaştırıldığında; sitolojik olarak benign tanı alan 7 olgudan 5’i klinik ve radyolojik olarak ‘benign striktür’ tanısı ile takip edilmiştir. Sitolojik olarak ‘benign’ tanı alan 2 olgu, ‘malignite şüphesi’ tanısı alan 1 olgu ve ‘malign’ tanı alan 2 olgu ileri evre pankreas karsinomu klinik tanısı ile Onkoloji Kliniği’ne yönlendirilmiştir (Tablo 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Olgulara ait sitolojik ve histopatolojik tanıların karşılaştırılması


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Biopsi tanısı bulunmayan olgularda sitolojik tanı ve klinik takip sonuçlarının karşılaştırılması

    Yirmi iki olgunun sitolojik tanıları histolojik, klinik ve radyolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde 5 olgu (%22.7) gerçek pozitif, 11 olgu (%50) gerçek negatif, 6 olgu (%27.3) yanlış negatif olup yanlış pozitif olgumuz bulunmamaktadır. Yanlış negatif olguların klinik ve patolojik verileri incelendiğinde bu olguların tümünde tümörün pankreas yerleşimli olduğu görülmüştür.

    Serimizde ekstrahepatik safra yolları neoplazilerinin tanısında endobiliyer sitolojik tanı yöntemlerinin sensitivitesi %45.4, spesifitesi %100 olarak belirlenmiştir.

  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Ekstrahepatik safra yollarının inflamatuvar ve neoplastik hastalıkları sıklıkla biliyer ve pankreatik duktus darlıklarına neden olmaktadır. Bu olgularda en doğru tanı yöntemi histopatolojik örnekleme olmakla birlikte, bu bölgelerden biyopsi alınmasında karşılaşılan teknik güçlükler ve komplikasyonlar göz önüne alındığında, başlangıç tanı yöntemi sitolojik teknikler olmaktadır1,2,3,4,5.

    Görüntüleme yöntemleri eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon sitolojisi özellikle pankreatik kanserlerde iyi sonuçlar vermekle birlikte yapan kişinin deneyimine bağımlı olması ve belirgin bir tümör kitlesi gerektirmesi nedeniyle kullanım alanı sınırlıdır. Duodenal ve pankreatik içerik aspiratları ve safra örneklerinde sıvı içeriğindeki enzimatik aktivite nedeniyle hücre morfolojileri korunamadığından yetersiz ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmektedir. ERCP sırasında alınan fırça sitolojisi uygulama kolaylığı, komplikasyon oranının düşük olması, geniş bir yüzeyi örnekleyebilmesi ve hücresel yapının iyi korunması nedeniyle en sık kullanılan yöntemdir1,6,7,8,9.

    Biliyer sitolojik tanı yöntemlerinin spesifitesi oldukça yüksektir ve yanlış pozitiflik oranı çok düşük olarak bildirilmektedir2-9. Bu tekniklerin en önemli sınırlayıcılığı yanlış negatiflik oranının yüksek olmasıdır. Yanlış negatifliğe neden olan etkenlerin önemli bir bölümü örneklemenin yetersiz olmasıdır. Özellikle submukozal yayılan, duktus invazyonu oluşturmayan tümörlerde, metastatik lenf nodu gibi dışardan bası yaparak tıkanıklık oluşturan olgularda eksfoliyatif sitoloji materyalleri ile tanı mümkün olmamaktadır. Diğer bir etken tümörün lokalizasyonudur. Çoğu çalışmada endobiliyer sitolojik tekniklerin güvenilirliği ampuller neoplazilerde en yüksek iken, kolanjiyokarsinomda ve pankreatik neoplazilerde duyarlılığının giderek azaldığı bildirilmektedir2,3,10,11. Sitolojik anomalilerin minimal olduğu iyi diferansiye karsinomlar ve spesifik tümör tiplerinde (müsinöz ve papiller karsinom) yanlış negatif tanılar ile daha sık karşılaşılmaktadır6,7,8,10.

    Endoskopik biliyer sitolojide yanlış pozitiflik oranı oldukça düşüktür. Yapılan çalışmalarda sklerozan kolanjit, safra taşları, pankreatit ve daha önce bu bölgelere yapılan endoskopik girişimler sonucu duktal epitelde gelişen reaktif ve dejeneratif değişikliklerin yanlış pozitifliğe neden olduğu bildirilmektedir1-8.

    Konvansiyonel sitolojik tekniklere diğer modalitelerin eklenmesi ile sitolojik tanının duyarlılığı artırılabilir. Sitolojik örneklerde DNA ploidi analizi, p53 ve ras onkogen mütasyonlarının saptanması ve telomeraz aktivitesinin ölçümü son yıllarda üzerinde çalışılan konulardır, ancak sonuçları halen tartışmalıdır1,3,6,12,13.

    Endobiliyer sitolojik örneklerin hazırlanmasında yaygın olarak kullanılan boyama yöntemleri Hematoksilen-Eozin, Papanicolaou ve Giemza’dır. Bu boyama yöntemlerinden biri veya birkaçı laboratuvarların kullanım alışkanlıklarına göre seçilebilir1,2,3,4. Bizim çalışmamızda, Hematoksilen-Eozin boyama yönteminin tercih edilmesinde sitolojik materyalleri değerlendiren patologların deneyimi etkili olmuştur.

    Çalışmamızda yer alan sitolojik örnekleme yöntemleri arasında en geniş grubu fırça örneklerinin oluşturması, endoskopik fırça sitolojisinin uygulama kolaylığı ve komplikasyon oranının düşük olması nedeniyle klinisyenler tarafından tercih edildiğini göstermektedir. Sitolojik tanılar ile biyopsi tanıları ve klinik takip sonuçları karşılaştırıldığında serimizde endobiliyer sitolojik tanı yöntemlerinin sensitivitesi %45.4, spesifitesi %100 olarak saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda ekstrahepatik safra yolları neoplazilerinin tanısında sitolojik tanı yöntemlerinin sensitivitesi %15-63, spesifitesi %80-100 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir1,2,14,15. Çalışmamızın sonuçları literatürde belirtilen oranlarla uyumlu olmakla birlikte serimiz genişlediğinde tekrar sınanacaktır2,4,7,8,9.

    Çalışmalarda endobiliyer eksfoliyatif sitolojik yöntemlerin tanısal duyarlılığının ampuller neoplaziler ve kolanjiyokarsinomlarda, pankreatik karsinomlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır7,9,11,13. Pankreatik tümörlerde endobiliyer eksfoliyatif sitolojinin sensitivitesi baş ve gövdede yerleşen lezyonlarda, pankreas kuyruğunda yerleşen tümörlere göre daha fazladır. Pankreatik duktusların dar çaplı ve kıvrıntılı olması bu bölgelere endoskopik olarak ulaşımı güçleştirmektedir. Pankreasın adacık hücreli ve asiner hücreli tümörleri dışardan bası yaparak ve belirgin duktus invazyonu oluşturmadan biliyer darlık oluşturabilirler. Bu nedenlerle pankreatik lezyonlarda eksfoliyatif sitolojiye ek olarak eş zamanlı İİAB ve biyopsi uygulanmasının daha güvenilir sonuçlar verdiği belirtilmektedir1,5,9,15.

    Çalışmamızda sitolojik olarak yanlış negatif tanı alan 6 olgunun biyopsi tanıları ve/veya klinik verileri incelendiğinde, olguların tümünde tümörlerin pankreas yerleşimli olduğu görülmüştür. Bu bulgu, tümörün lokalizasyonunun eksfoliyatif sitolojik örneklemelerde malign hücre görülme oranını etkilediğini ve pankreatik lezyonlarda eksfoliyatif sitolojinin güvenilirliğinin azaldığını göstermektedir.

    Sonuç olarak ekstrahepatik safra yollarında tıkanıklığa neden olan hastalıkların tanısında endoskopik sitolojik yöntemler, klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde değerlendirildiğinde tanıya önemli katkı sağlamaktadır. Örnekleme hatası içermeyen, teknik olarak iyi hazırlanmış sitolojik materyaller ve sitomorfolojik tanıyı güçlendirecek moleküler teknikler sitolojik tanının duyarlılığını yükseltecektir.

  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Stewart CJ, Mills PR, Carter R. Brush cytology in the assesment of pancreatico-biliary strictures: a review of 406 cases. J Clin Pathol 2001;54:449-455.

    2) Volmar KE, Volmer RT, Routbort MJ. Pancreatic and bile duct brushing cytology in 1000 cases: review of findings and comparison of preparation methods. Cancer 2006;25:108:231-238.

    3) Basir Z, Pello N, Dayer AM. Accuracy of cytologic interpretation of pancreatic neoplasm by fine needle aspiration and pancreatic duct brushing. Acta Cytol 2003;47:733-738.

    4) Fior-Gozlan M, Bossio C, Croset C. Value of bile cytology associated with brush cytology of the bile duct: a comparative study of 115 patients. Ann Pathol 2006;26:361-367.

    5) Moreno Luna LE, Kipp B, Halling KC. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures. Gastroenterology 2006;131:1064-1072.

    6) Kurzawinski T, Deery A, Davidson BR. Diagnostic value of cytology for biliary stricture. Br J Surg 1993;80:414-421.

    7) Davidson B, Varsamidakis N, Dooley J. Value of exfoliative cytology for investigating bile duct strictures. Gut 1992;33:1408-1411.

    8) Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K. A prospective evaluation of cytology from biliary strictures. Gut 1997;40:671-677.

    9) Lograno R, Kurtycz DF, Molina CP. Analysis of falsenegative diagnoses on endoscopic brush cytology of biliary and pancreatic duct strictures. The experience at 2 university hospitals. Arch Pathol Lab Med 2000;124:387-392.

    10) Harewood GC, Baron TH, Stadheim LM. Prospective, blinded assesment of factors influencing the accurancy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroenterol 2004;99:1464-1469.

    11) Sturm PDJ, Rauws EAJ, Hruban RH. Clinical value of K-ras codon 12 analysis and endobiliary brush cytology for the diagnosis of malignant extrahepatic bile duct stenosis. Clin Cancer Res 1999;5:629-635.

    12) Ryan ME, Baldauf MC. Comparison of flow cytometry for DNA content and brush cytology for detection of malignancy in pancreatobiliary strictures. Gastrointest Endosc 1994;10:133-139.

    13) Kocjan G, Smith AN. Bile duct brushings cytology: potential pitfalls in diagnosis. Diagn Cytopathol 1997;16:358-363.

    14) Sachdev A, Duseja A, Bhalla A. Efficacy of endoscopic wire quided biliary brushing in the evaluation of biliary strictures. Trop Gastroenterol 2003;24:215-217.

    15) Macken E, Drijkoningen M, Van Aken E. Brush cytology of ductal strictures during ERCP. Acta Gastroenterol Belg 2000;63:256-257.

  • Başa Dön
  • Öz
  • Giriş
  • Materyal ve Metod
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Öz ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]