Turkish Journal of Pathology

Türk Patoloji Dergisi

Turkish Journal of Pathology

Turkish Journal of Pathology

2007, Vol 23, Num, 3     (Pages: 181-186)

Uncommon soft tissue tumors with controversial histogenesis

Misten DEMİRYONT 1

1 İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

Viewed: 15964
 - 
Downloaded : 2613

Summary

In this report, five uncommon soft tissue tumors with controversial histogenesis were reviewed. These were the low grade fibromyxoid sarcoma, acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor, ossifying tumor of soft tissue and angiomatoid fibrous histiocytoma. These uncommon tumors often had been diagnosed incorrect, so their therapy delayed. All these tumors had an indistinct biological potential and unknown histogenesis

Introduction

Yumuşak doku sarkomları içerisinde son yıllarda değişik adlandırmalar ve sınıflamalar içerisinde yer alan beş nadir yumuşak doku tümörü, klinikopatolojik özellikleri ile sunulmaktadır.

1-Düşük grade’li fibromiksoid sarkom, WHO 2002 sınıflamasında fibroblastik/miyofibroblastik habis tümörler içinde (ICD-8813/3) yer almıştır. Enzinger ise (2001) bu tümörü fibrosarkom varyantları içinde ele almıştır[1,2].

2-Akral miksoinflamatuar fibroblastik sarkom WHO 2002 sınıflamasında fibroblastik/ miyofibroblastik, nadiren metastaz yapan ara habasetteki tümörler (ICD-8811/3) içinde tanımlanmıştır. Enzinger (2001) ise tümörü histogenezi belirsiz habis yumuşak doku tümörleri içerisinde ele almıştır[1,2].

3-Pleomorfik hiyalinize anjiyektatik tümör WHO 2002 sınıflamasında belirsiz diferansiyasyonlu tümörler içinde yer almakta ve ICD kodu verilmemektedir. Enzinger (2001) bu tümörü selim yumuşak doku tümörleri ve çeşitli tip psödotümörler grubu içinde ele almaktadır[1,2].

4-Yumuşak dokunun ossifiye fibromiksoid tümörü WHO 2002 sınıflamasında belirsiz diferansiyasyonlu, nadir metastaz yapan tümörler (ICD-8842/3, atipik/habis ICD-8842/3) içinde yer almaktadır. Enzinger (2001) ise selim yumuşak doku tümörleri ve çeşitli tip psödotümörler grubunda ele almaktadır[1,2].

5-Anjiyomatoid fibröz histiyositom WHO 2002 sınıflamasında belirsiz diferansiyasyonlu, nadiren metastaz yapan, ara habasette tümörler (ICD-8836/1) arasında bulunmaktadır. Enzinger (2001) bu tümörü ara habasette fibrohistiyositik tümör grubunda ele almaktadır[1,2].

1-DÜŞÜK GRADE’Lİ FİBROMİKSOİD SARKOM
Ilk kez Evans “ düşük grade’li fibromiksoid sarkom “ adı ile, tümörün klinik ve morfolojik özelliklerini tanımlamıştır[3,4].

Tümör orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenir. Sıklıkla proksimal ekstremite, gövde, nadiren baş bölgesi ve retroperitonda, fasya ve kas içinde, ağrısız kitle şeklinde rastlanır. Makroskopik incelemede, tümör 8-10 cm çapında, iyi sınırlı, sarı-beyaz yer yer parlak miksoid alanlı olup, nekroz ve kanama içermez. Mikroskopik incelemede, tümör çevre dokuya mikroskopik infiltrasyon gösterir. Orta veya minimal hücre zenginliğinde, künt uçlu iğsi hücreler, ufak, oval bir nüve ve küçük nükleolus içerir. Küçük büyütmede tümörde, miksoid ve hiyalinize alanlar, ayrıca kıvrıntılı damar yapısı yanında, perivasküler sklerozis gösteren damarlar tipiktir. Atipik mitoz seyrektir. Klasik tip düşük grade’li fibromiksoid sarkom dışında, %40 oranında dev rozet içeren tipi, tümörün tanımını kolaylaştırmaktadır. Bu tip 1997 yılında Lane ve ark.’ları[5] tarafından, “dev rozetli hiyalinize iğsi hücreli tümör” adı ile tanımlanmıştır. Dev hiyalinize alanlar çevresinde, ışınsal dizilim gösteren, epiteloid fibroblastlar gözlenir (Resim 1). Diğer alanlar klasik düşük gradeli fibromiksoid sarkomun morfolojik özelliklerine benzer. İmmünhistokimyasal incelemede, vimentin tümör hücrelerinde diffüz pozitif ve düz kas aktini fokal pozitif boyanır. Diğer markerlar negatiftir.

Resim 1: Dev rozet ve kollajen liflerinden zengin iğsi hücreli alanlar (HE)

Prognoz, değişik serilerde farklılıklar göstermektedir. Evans[3,4] ve Goodlad ile ark.’nın[6] serilerine göre, tümör kötü prognozludur; %68 nüks, %41 metastaz ve tümör nedeniyle ölüm %18 olarak verilmektedir. Folpe ve ark.’ları[7] 73 vakalık serisinde, 4 yıllık vaka takibi yapılmış olup, nüks %9, metastaz %6, tümör nedeniyle ölüm %2 olarak bulunmuştur. Lane ve ark.’nın serisinde[5] 12 vakanın 7’sinde lokal eksizyon, 5’inde ise geniş eksizyon yapılmıştır. Lokal eksizyon yapılan vakaların tümü, 20 ayda nüks etmiştir.

2-MİKSOİNFLAMATUAR FİBROBLASTİK SARKOM
Miksoinflamatuar fibroblastik sarkom, ilk kez “distal ekstremitelerin iltihabi miksohiyalen tümörü” adı altında tanımlanmıştır[8]. 1998 yılında, “el ve ayakların düşük grade’li akral miksoinflamatuar fibroblastik sarkomu”[9] ve “yumuşak dokunun, acayip dev hücreli iltihabi miksoid tümörü”[10] adı altında, tümörle ilişkili iki önemli makale yayınlanmıştır.

Tümör 40-50 yaşlarında, kadın ve erkekte eşit oranda, distal ekstremite, özellikle el ve parmaklarda, ayak ve başparmakta sık izlenir. Makroskopik incelemede tümör, tendon ve sinoviyayı infiltre eden, mültinodüler, 3-4 cm çapında jelatinöz ve miksoid görünümdedir. Mikroskopik incelemede, hiyalen ve miksoid alanlar birbirinden keskin sınırla ayrılır. Mikst iltihabi infiltrasyon, hiposellüler alanlar ve miksoid alanlar içinde dikkatli bir incelemede atipik iğsi, epiteloid ve histiyositik hücreler dikkati çeker. İğsi hücrelerde nüve atipisi izlenirken geniş epiteloid hücrelerde, geniş veziküler nüve ve büyük eozinofilik nükleus, virosit veya Reed-Sternberg hücresine benzer acayip hücreler görülür. Atipik mitoz seyrek olup, 2-15/BBA civarındadır. Ayrıca gangliyon hücrelerine benzer hücreler ve miksoid alanlarda belirgin mültivakuoler psödolipoblast benzeri iri hücreler, Touton dev hücrelerine benzer mültinükleer dev hücreler mevcuttur (Resim 2a,b,c).

Resim 2: a,b,c. Miksoid ve kollajenden zengin alanlar, inklüzyon içeren virosit veya gangliyon hücrelerine benzer hücreler, multivakuollü psödolipoblastlar (HE).

İmmünhistokimyasal incelemede, vimentin (+), CD68, CD34, SMA değişken, nadiren SK (+) EBV negatiftir. Bu tümörde, genetik incelemeye ait bir yayın bulunmaktadır[11].

Ayırıcı tanı:
Dev hücreli tendon tümörü özellikle iltihabi hücreler, Touton benzeri dev hücre ve hemosiderin baskın vakalarda karışabilir. Fakat “acayip” hücreler, tendon tümöründe izlenmez.

Distal ekstremitelerde yer alanlar epiteloid sarkomla karışabilir. Harita-benzeri nekroz ve hücre morfolojisi, immünhistokimyasal panel ayırımda yardımcıdır.

Tümörde lokal nüks değişken olup %20- 70 oranlarındadır; metastaz %2 gibi seyrek vakada bölgesel lenf gangliyonu ve akciğerde görülmüştür.

3-PLEOMORFİK HİYALİNİZE ANJİYEKTATİK TÜMÖR (PHAT)
Tümör, ilk kez 1966 yılında, Smith ve ark.’ları[12] tarafından tanımlanmıştır. PHAT, erişkinde her iki cinste eşit, sıklıkla alt ekstremitelerde, subkutan dokuda 3-4 cm çapında izlenir.

Çok yavaş büyümesi, klinikte bir hematom ya da damar tümörünü düşündürmektedir.

Makroskopik incelemede, PHAT lobüle, kesiti beyaz-esmer renkte, bazen kistik ve miksoid alanlı, iyi sınırlı fakat kapsülsüz ve yer yer infiltratiftir.

Mikroskopik incelemede kısmen tromboze orta ve geniş çaplı, ince duvarlı ektazik damarlar, damar duvarında kalın, fibrin benzeri hiyalen madde izlenmektedir.

Stromada atipik, değişken iğsi hücreler, pleomorfik ve mültinükleer hücreler dikkati çeker. Ayrıca intranükleer psödo-inklüzyonlar sıktır. Mitotik aktivite seyrektir. Lenfoplazmasiter, eozinofil polimorf nüveli hücreler ve mast hücrelerinden oluşan değişken iltihabi infiltrasyon sıktır[13] (Resim 3a,b).

Resim 3: a,b. Ektazik damar kesitleri, çevrelerinde fibrine benzer madde, stromada pleomorfik hücreler (HE).

İmmünhistokimyasal incelemede, vimentin (+), VEGF %70 (+), CD 34, Faktör XIIIa, CD 99 fokal (+), Ki-67 %3.5 civarındadır.

Ayırıcı tanıda yer alan, eski Schwannom’da ektazik damarlar belirgindir. S100 pozitivitesi kuvvetli ve diffüzdür. Yüksek grade’li pleomorfik sarkomlarla karışabilir. Fakat yüzeyel yerleşimi, atipik mitozların seyrek olması ile ayrılır.

PHAT’da lokal nüks %50’dir; metastazlı vakalar görülmemiştir. Bazı yazarlar tümörün lokal nükslerinin miksofibrosarkom şeklinde olduğunu vurgulamaktadır[14].

Silverman ve ark.’ları Faktör XIIIa (+), stromal dendrofaj ve mikrovasküler CD34 (+) dendritik hücrelerden kökenlenen, fibrohistiyositik bir tümör olduğunu belirtmiştir[15].

4-YUMUŞAK DOKUNUN OSSİFİYE FİBROMİKSOİD TÜMÖRÜ (OFMT)
Tümör ilk kez 1989 yılında Enzinger ve ark.’ları[16] tarafından tanımlanmış, nadir bir yumuşak doku tümörüdür.

Erişkin yaşta erkeklerde, ekstremitelerde, subkutan ağrısız kitle şeklinde olup, sıklıkla alttaki tendon, fasya ve kasa infiltredir.

Makroskopik incelemede, tümör 3-4 cm, iyi sınırlı ve fibröz kapsüllüdür; periferde tam ya da kesintili halka şeklinde kemik gelişimi izlenir. Kesiti beyaz-esmer yumuşak ve sert alanlıdır.

Mikroskopik incelemede tümör lobüle yapıda, uniform yuvarlak ve kısmen iğsi hücrelerin yaptığı kordon ve yuvalardan oluşmaktadır. Hücrelerin nüveleri soluk ve nükleolusları belirsizdir. Stroma miksoid ve hiyalinize görünümdedir. Tümörün periferinde halka şeklinde kemik lamelleri izlenmektedir[17] (Resim 4a,b).

Resim 4: a,b. Kemik trabekülleri, osteoid benzeri madde çevresinde epiteloid görünümdeki tümör hücreleri (HE).

İmmünhistokimyasal incelemede, vimentin ve S100 pozitif (Schwannoma kıyasla daha zayıf boyanma), diğer markerlar ise negatiftir[18].

Tümör genel olarak selim davranışlı olup, lokal nüks %27’dir[19]. Metastaz 1 vakada, 20 yıl sonra saptanmıştır. Nadiren daha sellüler, atipi oranı yüksek 10 BBA/2den fazla, periferde kemik yapısı az, buna karşın, tümörün santralinde osteoid madde birikimi fazla olan vakalara “atipik/habis ossifiye fibromiksoid tümör” adı kullanılmaktadır[19,20].

Ayırıcı Tanı:
1-Sinir kılıf miksomunda periferik kemik yapımı izlenmemektedir.

2-Ekstraosseöz osteosarkom büyük çapta, derin dokuda ve daha pleomorfiktir.

3-Malign periferal sinir kılıf tümörü, daha agresiftir, NF-1 ilişkisi ossifiye fibromiksoid tümörde izlenmemektedir.

5-ANJİYOMATOİD FİBRÖZ HİSTİYOSİTOM (AFH)
Çoçuk ve gençlerde, her iki cinste eşit oranda izlenen, histogenezi tartışmalı, nadir bir yumuşak doku tümörüdür. Tümör sıklıkla ekstremitelerin derin yumuşak dokularında ya da subkutan yerleşimlidir. Daha nadiren gövde, baş-boyun bölgesinde izlenir.

Tümör, çoğu kez bir travma sonucu gelişen hematom zannedilir. Normal lenf gangliyonlarının bulunduğu bölgelerde popliteal, inguinal ve aksillar bölgedelerde görülür. Klinikte, ateş, anemi, kilo kaybı tümörün sitokeratin salınımına bağlanır[21].

Makroskopik incelemede, 3-4 cm, iyi sınırlı, sert kıvamda, kesiti mültinodüler, düzensiz kanamalı, kistik alanlı, lenf gangliyonuna benzer görünümdedir.

Mikroskopik incelemede, eozinofilik histiyositik veya miyoid hücreler belirgindir. Bu hücreler iğsi veya epiteloid, oldukça uniform, oval veziküler nüve içerir. Psödoanjiyomatoid alanlar, çevrede kalın fibröz kapsül ve bir lenf gangliyonu izlenimi veren perikapsüler yoğun lenfoplazmasiter infiltrasyon izlenir (Resim 5).

Resim 5: Miyoid benzeri hücre toplulukları, odaksal lenfosit infiltrasyonu (HE).

İmmünhistokimyasal incelemede desmin %50 oranında (+), EMA %40 (+), CD 68 ve CD 99 vakaların yarısında pozitiftir.

Anjiyomatoid fibröz histiyositomda lokal nüks %10-15 civarındadır. Metastaz nadir olup, yaklaşık %1 oranında görülür. Özellikle baş-boyun bölgesinde yer alan vakalarda, sınırları infiltratif olan tümörlerde geniş eksizyon önerilir.

Ayırıcı tanı:
Anjiyomatoid selim fibröz histiyositom daha yüzeyel, hücre morfolojisi daha polimorfiktir. İmmünhistokimyasal incelemede desmin pozitif olarak saptanır.

Tümörün histogenezi tartışmalıdır. Lenf gangliyonunda bulunan miyoid hücrelerin fibroblastik retikulum hücreleri yönünde diferansiye olduğu ve tümörün bu hücrelerden köken aldığı düşünülmektedir[22,23]. Son yıllarda, kısıtlı vaka serilerinde genetik incelemeler yapılmıştır[24,25].

Reference

1) Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Tumors of Soft Tissue and Bone. WHO Classification of Tumors. Lyon 2002.

2) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger’s and Weiss’s Soft Tissue Tumors. 4th ed. Mosby, 2001.

3) Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of two metastazing neoplasms having a deceptively benign appearance. Am J Clin Pathol 1987;88:615-619.

4) Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of 12 cases. Am J Surg Pathol 1993;17:595-600.

5) Lane KL, Shannon RJ, Weiss SW. Hyalinizing spindle cell tumor with giant rosettes: A distictive tumor closely resembling low-grade fibromyxoid sarcoma. Am J Surg Pathol 1997;21:1481-1488.

6) Goodlad JR, Mentzel T, Fletcher CD. Low-grade fibromyxoid sarcoma: Clinico-pathological analysis of eleven new cases in support of a distinct entity. Histopathology 1995;26:229-237.

7) Folpe AL, Lane KL, Paull G, Weiss SW. Low-grade fibromyxoid sarcoma and hyalinizing spindle cell tumor with giant rosettes. A clinicopathologic study of 73 cases supporting their identity and assessing the impact of high grade areas. Am J Surg Pathol 2000; 24:1353-1360.

8) Montgomery EA, Devaney KO, Giordano TJ, Weiss SW. Inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities vith virocyte or Reed-Sternberg-like cells; a distinctive lesion with features simulating inflammatory conditions, Hodgkin disease and various sarcoma. Mod Pathol 1998;11:384-391.

9) Meis-Kindblom JM, Kindblom LG. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a low-grade tumor of hands and feet. Am J Surg Pathol 1998;22:911-924.

10) Michal M. Inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells. Pathol Res Pract 1998;194:529-533.

11) Lambert I, Debiec-Rychter M, Guelin CKXP, Hagemeijer A, Sciot R. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma with unique clonal chromosomal changes. Vırchows Arch 2001;438:509-512.

12) Smith MEF, Fisher C, Weiss SW. Hyalinizing angiectatic tumor of soft parts. A low-grade neoplasm resembling neurilemmoma. Am J Surg Pathol 1996; 20:21-22.

13) Folpe AL, Weiss SW. Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor: analysis of 41 cases supporting evolution from a distinctive precursor lesion. Am J Surg Pathol 2004;28:1417-1415.

14) Mitsuhashi T, Barr R, Machtinger IA, Cassarino DS. Primary cutaneous myxofibrosarcoma mimicking pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor: a potential diagnostic pitfall. Am Dermatopathol 2005;27:322- 326.

15) Silverman JS, Dana MM. Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts: immunohistochemical case study shows cellular composition by CD34 fibroblasts and factor X111a + dendrophages. J Cutan Pathol 1997;24:377-383.

16) Enzinger FM, Weiss SW, Liang CY. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts: a clinicopathological analysis of 59 cases. Am J Surg Pathol 1989;13:817- 827.

17) Miettinen M. Ossifying fibromyxoid tumour of soft parts. Additional observations of a distinctive soft tissue tumours. Am J Clin Pathol 1991;95:142-149.

18) Min KW, Seo IS, Pitka J. Ossifying fibromyxoid tumor: modified myoepithelial cell tumor? Report of three cases with immunohistochemical and ultrastructural studies.Ultrastructural Pathol 2005;29:535-548.

19) Folpe AL, Weiss SW. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts. A clicopathologic study of 70 cases with emphasis on atypical and malignant variants. Am J Surg Pathol 2003;27:421-431.

20) Kilpatrick SE,Ward WG, Mozes M, Miettinen M, Fukunaga M, Fletcher CD. Atypical and malignant variants of ossifying fibromyxoid tumor. Clinicopathologic analysis of six cases. Am J Surg Pathol 1995;19:1039-1046.

21) Enzinger FM. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma. a distinct fibrohistiocytic tumor of children and young adults simulating a vascular neoplasm. Cancer 1979;44:2147-2157.

22) Fanburg-Smith JC, Miettinen M. Angiomatoid“ malignant” fibrous histiocytoma: a clicopathologic study of 158 cases and further exploration of the myoid phenotype. Hum Pathol 1999;30:1336-1343.

23) Fletcher CDM. Angiomatoid fibrous histiocytoma. An immunohistochemical study indicative of myoid differentiation. Hum Pathol 1991;22:563-568.

24) Hallor KH, Mertens F, Jin Y, Meis-Kindblom JM, Kindblom LG, Behrendtz M, et al. Fusion of the EWSRI and ATF-I genes without expression of MITF-M transcript in angiomatoid fibrous histiocytoma. Genes Chromos Cancer 2005;44:97-102.

25) Waters BL, Panagopoulos I, Allen EF. Genetic characterization of angiomatoid fibrous histiocytoma identifies fusion of the FUS and ATF-1 genes induced by a chromosomal translocation involving bands 12q13 and 16p11. Cancer Genet Cytogenet 2000;121:109-116.

Keywords : Soft tissue tumors, unknown histogenesis