Summary

Inflammatory pseudotumors, also known as inflammatory miyofibroblastic tumors, are rare benign tumors of the spleen. The diagnosis of these tumors may be difficult, because they simulate some hematopoetic malignancies, leiomyosarcomas, inflammatory malignant fibrous histiocytoma and inflammatory fibrosclerosing lesions. They frequently occur at lung. But they are reported at gastrointestinal system, orbit, liver, bladder, lymph nodes, heart, brain, mesentery, omentum and spleen. Histologically they are composed of an admixture of cells like lymphocytes, plasma cells, foamy histiocytes, neutrophils and eosinophils with fibrosis, sclerosis and plump fibroblasts. Immunohistochemical stains show diffuse staining of tumor cells with vimentin and less common with myogenic markers like smooth muscle actin, muscle specific actin and desmin. CD 68 and focal cytokeratin immunoreactivity are found. We present a case of 53 year old female. Laboratory investigations were normal. Abdominal ultrasonography showed a heterogenous, hypoechoic nodular mass measuring 30x27 mm in the superior portion of the spleen parenchyma. Splenectomy was performed. Histologically the lesion was composed of inflammatory cells and miyofibroblasts. The case was diagnosed as inflammatory pseudotumor (Inflammatory miyofibroblastic tumor) with histological and immunohistochemical findings.

Introduction

İnflamatuvar psödotümör etyolojisi bilinmeyen nadir görülen benign bir lezyondur. Plazma hücreli granülom, inflamatuvar miyofibroblastik tümör, psödosarkomatöz miyofibroblastik proliferasyon, ksantomatöz psödotümör, inflamatuvar miyohistiyositik proliferasyon gibi isimlendirmeler de kullanılmaktadır[1]. Değişen oranlarda inflamatuvar hücreler, makrofajlar, plazma hücreleri ve mezankimal elemanlar içerir[1]. Anatomik olarak farklı bölgelerde görülebilirler[2]. En sık akciğerde lokalizedir. Akciğer dışında göz, kalp, karaciğer, dalak, beyin, mesane, respiratuvar sistem, gastrointestinal sistem ve lenf nodlarında da görülebilir. Çocuklarda abdominal ve retroperitoneal yerleşimli lezyonlar ayrı bir klinikopatolojik antite olarak kabul edilmiş, inflamatuvar miyofibroblastik tümör şeklinde isimlendirilmiştir. Ancak morfolojik olarak inflamatuvar psödotümöre benzemektedir[3].

Case Presentation

Elli üç yaşındaki kadın hasta yan ağrısı şikayeti ile başvurdu. Hastanın laboratuvar bulguları; Hb; 14,3 g/dL (12,3-15,3), Htc: %43,08 (36-45), MCH: 26,79 pg (27,5-33,2), MCHC: 33,18 g/dL (33,4-35,5) idi. Abdominal ultrasonografide dalak boyutları normal, sınırları düzgün olup parankim eko paterni homojendi. Dalak parankimi içerisinde üst kesimde 30x27 mm boyutunda heterojen hipoekoik nodüler lezyon izlendi. Olguya laparotomi ve splenektomi uygulandı. Ameliyat sonrası takiplerinde sorun olmayan hasta öneriler ile taburcu edildi.

Makroskopik bulgular: 11,4x8,2x4,3 cm ölçülerinde splenektomi materyalinin kesitlerinde kapsül altında kapsüle bitişik görünümde ancak aşmamış, 3,5x3,3x3 cm ölçülerinde nisbeten düzgün sınırlı, periferi dalak parankimi ile aynı renkte ortası beyaz renkli, solid kıvamlı lezyon izlendi. Lezyon bitişiğinde kapsül altında 0,4x0,3x0,2 cm ölçülerinde kanamalı bir alan dikkati çekti (Resim 1). Lezyon dışı dalak parankiminde özellik izlenmedi.

Resim 1: Dalak kapsülü altında düzgün sınırlı beyaz renkli solid görünümde lezyon.

Mikroskopik özellikler: Lezyona ait kesitlerin incelenmesinde kapsül altında parankimden düzgün sınırla ayrılan lezyon dikkati çekti (Resim 2a). Lezyonda dağınık halde inflamatuvar hücreler içeren hyalinize stroma içerisinde storiform bir patern oluşturan iğsi hücreler izlendi (Resim 2b). Bu hücreler normokromatik, uzamış nükleuslu ve geniş eozinofilik sitoplazmalı idi. Atipi izlenmedi (Resim 2c). Yer yer sklerotik stromada daha hipersellüler alanlar dikkati çekti. Bu alanlarda lenfositler ve plazma hücreleri izlendi (Resim 2d).

Resim 2a: Kapsül altında dalak parankiminden düzgün sınırla ayrılan lezyon (HE x20), b. İnflamatuvar hücreler içeren stroma içerisinde storiform bir patern oluşturan iğsi hücreler (HE x20), c. Normokromatik, uzamış nükleuslu ve geniş eozinofilik sitoplazmalıiğsi hücreler (HE x400), d. Hipersellüler alanlarda lenfositler ve plazma hücreleri (HE x400).

İmmünhistokimyasal olarak lezyondaki iğsi hücrelerde aktin ile yaygın boyanma saptandı (Resim 3). Vimentin ile damar duvarlarında ve yer yer iğsi hücrelerde pozitivite saptandı. LCA ve CD 3 ile lenfositlerde boyanma gözlendi (Resim 4). Kappa ve lambda ile yer yer lenfoid hücrelerde boyanma izlenirken, CD 68 ile de lezyonda boyanan hücreler dikkati çekti. CD 20, ALK ve p 53 ile pozitivite gözlenmedi. In situ hibridizasyon yöntemi ile EBV saptanmadı.

Resim 3: Aktin ile lezyondaki iğsi hücrelerde yaygın pozitivite (x100).

Resim 4: LCA ile lenfositlerde immünreaktivite (x100).

Discussion

İnflamatuvar psödotümörler etyolojileri bilinmeyen, ortak histopatolojik özellikleri olan bir grup heterojen tümöral lezyondur[2]. Başta akciğer, göz ve kalp olmak üzere; respiratuvar sistem, gastrointestinal sistem, karaciğer, dalak, mesane, lenf nodları ve beyinde yerleşirler. Genellikle semptomsuz olabileceği gibi nadiren lenfadenopati, nedeni bilinmeyen ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik gibi nonspesifik semptomlar görülebilir. Ayrıca anemi, trombositoz, poliklonal hipergamaglobülinemi, eritrosit sedimentasyon hızında artış gibi laboratuvar bulguları da olabilir. Ancak cerrahi rezeksiyon ile bu değerler dramatik olarak geriler[1]. Genellikle ileri yaşta kadınlarda rastlantısal olarak veya splenomegali nedenleri araştırılırken saptanır[2]. Hastamız nonspesifik yakınmalarla kliniğe başvuran ve ultrasonografik inceleme sırasında dalakta kitle lezyonu saptanan 53 yaşında bir kadın hasta idi. İnflamatuvar psödotümörün tanısında görüntüleme yöntemi olarak USG, MR ve BT kullanılır. Fakat USG ve BT'de spesifik bir bulgusu yoktur. MR lezyonun iç yapısını değerlendirmede daha yararlıdır. Splenik abse, lenfanjiyom, hemanjiyom ve anjiyosarkom radyolojik olarak tanınabilir, ancak dalağın primer lenfoması ve hamartom radyolojik olarak inflamatuvar psödotümörden ayrılamayabilir. Bu nedenle görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasına rağmen operasyondan önce kesin tanı verilmesi her zaman mümkün olamayabilir[2]. Klinik ve radyolojik özellikleri malign lenfoproliferatif bir lezyonu taklit edebileceği için tanısı önemlidir.[1]. Olgumuzda yapılan abdominal ultrasonografide dalak boyutları normal, konturu düzgün olup parankim eko paterni homojendi. Dalak parankimi içerisinde üst kesimde 30x27 mm boyutunda heterojen hipoekoik nodüler lezyon izlendi. BT ve MR incelemesi yapılmamıştı.

İnflamatuvar psödotümörün etyopatogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Fakat otoimmünite, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar patogenezde rol oynayabilir[2]. Ayrıca legionella, kızıl hastlığı ve üriner sistem enfeksiyonları da inflamatuvar psödotümör ile ilişkili bulunmuştur[4]. Tümörde fibroblastik proliferasyon ile beraber artmış T hücre popülasyonu, lenfosit ve plazma hücrelerinin varlığı, otoimmünite ve enfeksiyöz etyolojiyi desteklemektedir. Dev hücreler, granülom ve nekroz odaklarının varlığı mikobakteriyel enfeksiyonu akla getirmektedir. Splenik ve hepatik inflamatuvar psödotümörlerde %40-66,7 oranında EBV (+) iken lenf nodunun inflamatuvar psödotümöründe bu oran %20'dir. Hastamızın yapılan laboratuvar incelemelerinde enfeksiyöz etyoloji veya otoimmünite yönünde bulguya rastlanılmadı. İn situ hibridizasyon yöntemi ile EBV saptanmadı.

Makroskopik olarak lezyonlar hematolojik bir maligniteyi taklit edebilir. İyi sınırlı, lobüle görünümde, kesit yüzeyi beyaz sarı renkli, fokal nekroz içerebilen, yumuşak kıvamlı, büyüklüğü 1,5-12 cm arasında değişen genellikle soliter bazen multifokal olan lezyonlardır[4]. Bunun yanında fibrozis, sklerozis ve vasküler proliferasyon lezyonun diğer karakteristik özellikleridir. Bazı olgularda fokal hemoraji görülebilir. Bizim olgumuzda lezyon 3,5x3,3x3 cm boyutlarında olup kirli beyaz renkli solid kıvamlı idi. Histolojik ve immünhistokimyasal çalışmalar ile lezyonun değişen oranlarda mikst iltihabi hücreler (lenfosit, histiyosit, nötrofil, eozinofil) ve miyofibroblast özellikleri de gösterebilen iğsi hücrelerden oluştuğu gösterilmiştir. Mikst inflamatuvar infiltrasyon ve plazma hücrelerinin poliklonalitesi inflamatuvar psödotümörün benign natürü için birer belirteçtir[1].

Bu lezyonların makroskopik görünümleri metastatik bir lezyonu taklit edebilir ve morfolojik özellikleri Hodgkin hastalığına benzeyebilir[4]. Ancak Reed-Sternberg hücreleri veya bunun mononükleer varyantlarının olmaması ve immünhistokimyasal olarak iri hücrelerin CD15 ve CD30 ile boyanmaması ile bu tanıdan uzaklaştırır[2,4]. Vasküler yapılardan zengin olması ayırıcı tanıda vasküler neoplaziler ve hamartomatöz lezyonları akla getirir. Büyük lezyonlar hamartomlardan düzgün bir kesit yüzeyi, hemoraji ve nekroz olması ile ayrılır. İnflamatuvar psödotümörler daha kötü seyirli inflamatuvar fibrosarkomlardan da ayrılmalıdır. Daha sellüler iğsi hücre proliferasyonu, atipi, multinodülarite, infiltratif patern ve EBV negatifliği inflamatuvar fibrosarkoma lehine bulgulardır[5]. Meis ve Enzinger' in %37 oranında lokal rekürrens gösteren ve metastaz yapan abdominal kavitedeki inflamatuvar psödotümörlerin inflamatuvar fibrosarkom olarak sınıflandırılmalarının daha doğru olacağını önerdikleri bilinmektedir[1]. İnflamatuvar fibrosarkomun ayrı bir antite mi yoksa inflamatuvar psödotümörün daha agresif bir tipi mi olduğu açık değildir. Bununla birlikte WHO'nun yumuşak doku tümörleri sınıflamasında inflamatuvar psödotümörler ayrı bir antite olarak kabul edilmiştir[1]. Ayrıca; leiomyosarkom, inflamatuvar malign fibröz histiyositom ve inflamatuvar fibrosklerozan lezyonlar (sklerozan mediastinitis, idiopatik retroperitoneal fibrozis ve Riedel tiroiditisi) da ayırıcı tanıda akla gelmektedir. Leiomyosarkom daha düzenli fasiküler büyüme paterni gösterir ve nükleusların sigara şeklinde olması ile ayrılabilir. İnflamatuvar malign fibröz histiyositom bizar pleomorfik hücrelerin olması ile ayrılabilirken, inflamatuvar fibrosklerozan lezyonlar daha belirgin bir fibrozis gösterme eğiliminde olması ile ayrılabilir. Mesanede görülen inflamatuvar psödotümörler mesanenin diğer iğsi hücreli malignitelerinden ALK 1 eksprese etmeleri ile ayrılırlar[6]. Ayrıca ALK 1 ekspresyonu inflamatuvar psödotümörlerde lokal rekürrens ile ilişkili bulunması nedeniyle prognostik bir belirleyici olarak kabul edilebilir[7].

İnflamatuvar psödotümörler olgumuzdaki gibi cerrahi eksizyon ile tedavi edilebilen tümörlerdir[1]. Ancak etyolojinin bilinmemesi hastaların uzun dönem takibini gerektirir[2]. Bunun yanında lezyonun klinik davranışı; yerleşim yeri ve sellüler atipiye göre değişkenlik gösterir. Abdominal ve sinonazal yerleşimli olanlar daha kötü seyirlidir. Tanı yöntemleri diagnostik değildir. Ancak bizim olgumuzda da olduğu gibi görüntüleme yöntemleri ile dalakta kitle saptanan hastalarda ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Abdominal ultrasonografi incelemesi sırasında dalakta kitle saptanması nedeniyle opere edilen ve inflamatuvar psödotümör tanısı alan hastamızın bir yıl sonra yapılan takibinde rekürrens bulgusu saptanmamıştır.

Reference

1) Özkal S, Atila K, Kargi A, Sökmen S, Yörükoğlu K. Inflammatory miyofibroblastic tumor of the spleen: A case report. APJ 2004;1:22-25.

2) Oz Puyan F, Bilgi S, Unlu E, Yalcin O, Altaner S, Demir M, et al. Inflammatory pseudotumor of the spleen with EBV positivity: report of a case. Eur J Haematol 2004;72:285-291.

3) Neuhauser TS, Derringer GA, Thompson LDR, Fanburg- Smith JC, Aguilera NSI, Andriko J, et al. Splenic inflammatory miyofibroblastic tumor (Inflammatory pseudotumor): A clinicopathologic and immunophenotypic study of 12 cases. Arch Pathol Lab Med 2000;125:379-385.

4) Silverberg SG. Silverberg's Principles and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology. Vol 1, 4th ed, Elsevier, China, 2006. p.583.

5) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4 th ed, Mosby, USA, 2001. p.383- 388.

6) Sukov WR, Cheville JC, Carlson AW, Shearer BM, Piatigorsky EJ, Grogg KL, et al. Utility of ALK-1 protein expression and ALK rearrangements in distinguishing inflammatory miyofibroblastic tumor from malignant spindle cell lesions of the urinary bladder. Mod Pathol 2007;20:592-603.

7) Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD. Inflammatory miyofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and agressive cases. Am J Surg Pathol 2007;31:509-520.