SCImago Journal & Country Rank
This journal is a member of, and subscribes to the principles of, the Committee on Publication Ethics (COPE)
1998, Cilt 15, Sayı 2, Sayfa(lar) 034-036
[ Abstract ] [ PDF ] [ E-Mail to Editor ]
Primer Pulmoner Amiloidozis: Olgu Sunumu
Sema Öncül Canbakan1, Behiye Soylu1, Atilla Pelit1, Funda Demirağ3, Yılmaz Başer1
1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi, Göğüs Hastalıkları 2 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi, ANKARA 7 Nolu Verem Savaş Dispanseri 3 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi, Patoloji Bölümü
Primary pulmonary amyloidosis: Case report
A 55-year-old patient was admitted to the hospital with the complain of proressive dyspnea. Extensive interstitial and reticulonodular infiltration on chest X-ray necessiated the open lung biopsy for the diagnosis. Histopathologic examination of the biopsy specimens revealed primary pulmonary amyloidosis. Physicians should consider primary pulmonary amyloidosis in the differential diagnosis of interstitial diseases of the lung.
Introduction

Amiloidoz, proteinöz fibriler bir materyal olan amiloidin çeşitli organ ve dokularda ekstraselüler birikimi ile karakterize heterojen bir grup hastalığa verilen isimdir (1,2). AA tipi amiloidoz kronik inflamatuar olaylara sekonder olarak gelişirken AL amiloidoz myelomaya eşlik eder ya da idiyopatik olarak görülür ve amiloidozun primer formunu oluşturur (3). Akciğerler diffüz parankimal interstisiyel tutulumu, primer sistemik amiloidozda görülen bir durumdur (4). Primer sistemik amiloidozda pulmoner depolanma sıklığı yapılan çalışmalarda %36-40 oranında bildirilmektedir (5).

Bu makalede, difüz interstisiyel akciğer hastalıkları arasında nadir görülen primer sistemik amiloidozun akciğer tutulumu klinik özellikleri, patogenez ve histopatolojisi literatür bilgileri eşliğinde tartışılmıştır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • Case Presentation

    46 yaşında erkek hasta altı aydır mevcut olan progresif nefes darlığı yakınması ile başvurdu. Akciğer grafisindeki yaygın interstisiyel, retikülonodüler infiltrasyon etyoloji araştırılmak üzere yatırıldı (resim 1).

    Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) her iki akciğer alanında yaygın interlobuler septal kalınlaşmalar, sentrilobuler dansite artışı, peribronşiyal kalınlaşmalar, yer yer bronşektazi alanları dikkati çekmekte olup, her iki tarafta plevral kalınlaşma mevcuttu (resim 2,3). Bronkoskopide her iki sistemde mukozada yaygın hiperemi izleniyordu. Açık akciğer biyopsisi sonucu elde edilen materyalin mikroskobik incelemesinde akciğer parankiminin normal görünümünü kaybettiği, bronş duvarlarında, alveoler septalarda ve damar duvarlarında homojen eozinofilik materyalin toplandığı gözlenmekteydi. (resim 4,5). Bu alanlar kristal viyole ile metakromazik boyanmakta ve Congo Red ile de reaksiyon vermekteydi. Congo Red boyalı kesitler polarize ışık altında incelendiğinde polarize ışığı çift kırdığı ve elma yeşili flöresan verdiği görüldü. Bu histopatolojik bulgular amoidozis ile uyumlu bulundu. Amiloidli dokunun immünopatolojik incelemesinde amiloid A (-), lambda hafif zinciri vasküler duvarda odaksal kuvvetli bulundu. Sonuç AL tipi amiloidozla uyumluydu. Rektum biyopsisinde de amiloid birikimi saptanması üzerine hastaya akciğer tutulumu da mevcut olan primer sistemik amiloidoz tanısı kondu. Kolşisin 2x1 tablet ile tedaviye alınan hasta yaklaşık 20 aydır takibimizdedir. Mikroalbüminüri ve difüzyon kapasitesinde hafif azalma dışında hastanın kliniğinde değişiklik gözlenmemiştir.


    Click Here to Zoom
    Şekil 1: Resim 1:
    PA Akciğer grafisinde diffüz retikülonodüler infiltrasyon


    Click Here to Zoom
    Şekil 2: Resim 2:
    Olgunun HRCT görünümü


    Click Here to Zoom
    Şekil 3: Resim 3:
    Olgunun HRCT görünümü

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • Discussion

    Ekstraselüler sıvıda toplanan amiloid fibrillerinin yaygın olan iki farklı tipi mevcuttur (3,6,7). Biri hepatik kaynaklı, akut serum proteinlerinden derive olan AA amiloid, diğeri immünoglobulin hafif zincirlerinden köken alan AL amiloiddir. AA tipi amiloidoz tüberküloz, bronşektazi romatoid artrit ve kistik fibrozis gibi kronik inflamatuar ve enfeksiyöz hastalıklara sekonder olarak görülürken, AL amiloidoz multipl myelom ve gamopatilerle birilikte görülür ve amiloidozun primer formudur (7). AA amiloidin toplandığı kronik inflamatuar hastalıklara eşlik eden sekonder amiloidozda akciğer tutulumu seyrektir, tutulum görüldüğünde ise küçük depozitler şeklindedir ve klinik ya da radyolojik bulgu yoktur (8).

    Primer lokalize amiloidoz sadece solunum tutar ve daha çok trakeobronşiyal tutulum yapar. Primer sistemik amiloidozda ise vücudun diğer bölgelerinde de amiloidoza rastlanır ve akciğer tutulumu diffüz interstisiyel patern göstererek klinik bulgu verir (6,9). Utz ve arkadaşlarının 55 pulmoner amiloidozlu serisinde 35 olguda radyolojik olarak interstisyel retikülonodüler patern görülmüştür (9).

    Bu olguda da radyolojik olarak diffüz retikülonodüler infiltrasyon mevcuttu. Sekonder amiloidoza neden olacak kronik bir inflamasyon veya enfeksiyon öyküsü olmaması ve rektal tutulumun da mevcut olması, immünopatolojik incelemenin de desteklemesiyle hastaya primer sistemik amiloidoz tanısı konuldu.

    Primer sistemik amiloidozun akciğer tutulum şekli olan diffüz alveoler septal infiltrasyonda dispne ve öksürük en sık karşılaşılan semptomdur. Dispne kardiyomyopatiye bağlı olabilir. Tutulan pulmoner damarların kesisi nedeniyle tekrarlayan hemoptiziler, yaygın pulmoner tutuluma bağlı pulmoner hipertansiyon görülebilir. Akciğer grafisinde difüz retikülonodüler infiltaratlar vardır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif bozukluk ve difüzyon kapasitesinde azalma mevcuttur (10,11).

    Bizim olgumuzda progresif dispne dışında başka yakınma yoktu. HRCT’de retikülonodüler infiltrasyon izleniyordu. SFT’de restriktif patoloji saptandı. EKG ve ekokardiyografi bulguları normaldi.

    Primer sistemik amiloidoziste lg hafif zincirleri (lambda ve kappa) mevcuttur ve monoklonal bir serum lg piki ile saptanabilir. Bu durum multipl myelomaya eşlik edebilir ancak birçok vakada kemik iliğinde plazma hücrelerinde artış saptansa bile myeloma tanısı için yeterli kriterler bulunamamaktadır (8).

    Bizim olgumuzda da serumda hafif bir lg G yüksekliği ve kemik iliğinde plazma hücrelerinde hafif artış saptandı. Başka herhangi bir bulgu olmaması myeloma tanısından uzaklaştırdı ve vaka idiyopatik primer pulmoner amiloidoz olarak kabul edildi.

    Hastalığın tedavisi konusunda literatürde belirgin bir konsensus oluşmamıştır (1,12). Etkin bir tedavide de henüz yoktur (1,10,12). Kolşisin, melfalan, kortikosteroid tedavide kullanılmaktadır (4,5).

    Kolşisin AL amiloidli hastalarda tek başına kullanılabilen bir ilaçtır. Kolşisin tedavisi ile ortama yaşam 17 ay olarak bildirilmiştir (11). Kolay tolere edilebilen, lökopeni, trombositopeni gibi yan etkileri, nadir görülen bir ilaçtır. Kortikosteroid ve melphalan kombine tedavisi AL amiloidli hastalarda etkili bulunmuştur. Ancak alkilleyici ajanlara bağlı olarak oluştuğu düşünülen nonlenfoblastik lösemi gibi ciddi yan etkiler de bildirilmiştir (1). Bu tedavinin kolşisin ile karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiksel bir survey farkı bulunmamasına karşın melphalan ve steroid ile yapılan tedavinin biraz daha iyi olduğu sonucuna varılmıştır (1). Ancak melphalan, prednizolon tedavisinin plasebodan istatistiksel olarak üstün olmadığını bildiren bir çalışma da bulunmaktadır (12). Kolşisin, melphalan-steroid, melphalan-steroid-kolşisin tedavilerinin verildiği üç grubun primer sistemik amiloid tedavisinde uygulandığı bir çalışmada melphalan-steroid kombinasyonunun kolşisinden bariz olarak üstün olduğu gösterilmiş, buna kolşisin eklenmesinin pek bir klinik önemi olmadığı bulunmuştur. Ancak bu çalışmada kolşisinle ortalama yaşam 7 ay bulunmuştur (11). Ancak bu çalışmada kolşisinle ortalama yaşam 7 ay bulunmuştur (11).


    Click Here to Zoom
    Şekil 4: Resim 4:
    Akciğer parankimini tümüyle ortadan kaldıran amiloid birikimi (HE,40x).


    Click Here to Zoom
    Şekil 5: Resim 5:
    Bronşiyol çevresindeki amiloid birikimi (HE,100x)

    Biz, olgumuzda daha iyi tolere edebileceğini düşündüğümüz yan etkisi az olan kolşisin tedavisini tercih ettik. Hasta halen 20 aydır tedavimiz altındadır ve bariz bir yan etki gelişmemiştir.

    Diffüz instersiyel amilodiozlu hastalarda ortalama yaşam tanı konduktan sonra uzun yaşayan olgular da bildirilmektedir. (4,13). Bu hastaların solunum fonksiyonları takiplerde giderek bozulma göstermiştir (4). Çoğu araştırmacılar tanıdan sonraki 2 yıl içinde ölüm olabilir demektedirler (12).

    Olgumuzda tanı konulduktan beri 20 ay geçmiş bulunmaktadır. Bu, literatürde bildirilen ortalamanın üstündedir. Kalp yetmezliği ve kardiyak tutulum açısından patoloji saptanmayan hastamızın son kontrolunda SFT'de orta derecede bir restiriksiyon ve diffüzyon kapasitelerinde bariz bir düşme izlenmiştir. Ancak klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak bariz bir kötüleşme yoktur.

    Sonuç olarak diffüz interstisyel akciğer hastalığı etiyolojisi araştırılırken primer pulmoner amilodioz da mutlaka akla getirilmelidir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ E-Mail to Editor ]