Material and Method: We included 22 cases diagnosed as phyllodes tumor from our archives. Pathology records were used for age, tumor site, macroscopic size. The Hematoxylin-Eosin stained slides were reviewed according to the defined criteria. Additionally leaf like growth pattern, stromal hyalinization, calcification, stromal giant cells, stromal neutrophil leukocyte, and mononuclear lymphocytic infiltrate were recorded qualitatively (present/absent) and numerically (mild, moderate, severe). We examined the differences between benign and malignant groups with the Mann-Whitney U and chi-square tests.

Results: The previously defined criteria were statistically significant but stromal giant cells, stromal hyalinization, calcification, stromal neutrophil and mononuclear lymphocytic infiltrate intensity were not statistically significant in determining the benign-borderlinemalignant cases.

Conclusion: Stromal hypercellularity, moderate/severe stromal cytological atypia, increased mitotic rate, stromal overgrowth and infiltrative tumor margins were observed in malignant phyllodes tumors. Malignant cases were also older and tumor size was bigger than benign ones.

Olgularda stromal atipi ve hipersellülarite değerlendirilirken hafif/orta ve şiddetli olarak gruplandırıldı⁷. Stromal aşırı büyüme değerlendirilirken küçük büyütmede (x40) hiç epitelyal alan olmayan, sadece stromal elemanların izlendiği alanlar belirlendi⁸. Mitotik aktivite değerlendirilirken 10 büyük büyütme alanında (BBA) mitoz sayıldı. Bu kriterler çerçevesinde hafif-orta derecede stromal sellülarite ve stromal hücresel atipi, düşük mitoz sayısı (0-4/10 BBA), itici tümör sınırları olup stromal aşırı büyüme görülmeyen tümörler benign gruba, şiddetli derecede stromal hipersellülarite ve stromal hücresel atipi, artmış mitoz sayısı (>10/10 BBA), stromal aşırı büyüme, infiltratif tümör sınırları olanlar malign gruba alındı⁹. Stromal hyalinizasyon değerlendirilirken hafif, orta ve şiddetli şeklinde gruplandırıldı. Stromada dağılan nötrofil varlığı yanısıra CD45 immünohistokimyasal (İHK) belirleyicisi ile tümörde izlenen MNH infiltratının yoğunluğu derecelendirildi. MNH’ler stromada tek tek dağılıyorsa hafif, 15-20 hücreden oluşan gruplar yapıyorsa orta, >20 hücreden oluşan gruplar yapıyorsa şiddetli olarak sınıflandırıldı. Stromada multinükleer dev hücrelerin izlendiği 2 olguya dev hücrelerin kökenini saptamak için CD68 İHK belirleyicisi uygulandı.

İstatistiksel değerlendirme SPSS versiyon 15.0 ile yapıldı. Yaş, tumor boyutu, mitoz ile tümör tipi (benign/malign) arasındaki ilişki Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Tümör yerleşimi, stromal sellülarite, sellüler atipi, nekroz, stromal aşırı büyüme, tümör sınırları (itici/infiltratif), stromal hyalinizasyon, kalsifikasyon, tümörde yapraksı patern, stromada nötrofil, MNH, dev hücre varlığı ile tümör tipi (benign/malign) arasındaki ilişki chi-square testi ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Click Here to Zoom

Tablo I: Olguların tanımlayıcı özellikleri, benign/malign ayrımında kullanılan kriterler ile tümörde izlenen stromal dev hücre, hyalinizasyon, yapraksı patern, kalsifikasyon, nekroz, stromal nötrofil varlığı ve MNH yoğunluğunun olgular arasındaki dağılımı

Histopatolojik bulgular
Benign grupta hastaların tümünde hafif/orta dereceli stromal sellülarite izlenirken, malign grubun 6’sında şiddetli sellülarite, 1’inde hafif/orta dereceli sellülarite izlendi (p <0.001). Sellüler atipi değerlendirilmesinde benign grubun tümünde hafif/orta dereceli atipi izlenirken, malign grubun 5’inde şiddetli, 2’sinde ise hafif/orta dereceli atipi izlendi (p <0.001) (Şekil 1, 2).

Click Here to Zoom

Şekil 1: Benign Fillodes tümörde stromada hafif düzeyde artmış sellülarite, mitoz/atipik mitoz izlenmiyor (H&E, x400).

Click Here to Zoom

Şekil 2: Malign Fillodes tümörde hipersellülarite, stromal hücresel atipi, atipik mitoz izleniyor (H&E, x400).

Benign grupta 10 BBA’da 0 ile 4 arasında mitoz izlenirken (ortalama: <1), malign grupta ise 8 ile 47 arasında mitoz izlendi (ortalama:18) (p=0.008). Malign gruptaki mitoz sayısı kriterimiz >10 olmakla birlikte 8 mitoz içeren bir olgu diğer malignite kriterlerini karşıladığı için malign grubuna alındı. Benign olguların tümünde itici büyüme paterni izlenirken, malign olguların tümünde infiltratif büyüme paterni görüldü (p<0.001) (Şekil 3, 4). Benign olgularda stromal aşırı büyüme izlenmezken malign olguların tamamında izlendi (p<0.001) (Şekil 5, 6) (Tablo I).

Click Here to Zoom

Şekil 3: Benign Fillodes tümörde itici büyüme paterni (H&E, x20).

Click Here to Zoom

Şekil 4: Malign Fillodes tümörde infiltratif büyüme paterni (H&E, x20).

Click Here to Zoom

Şekil 5: Benign Fillodes tümörde stromal aşırı büyüme bulunmadığından aynı alanda epitelyal ve stromal komponentlerin birlikteliği (H&E, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 6: Malign Fillodes tümörde stromal aşırı büyüme nedeniyle epitelyal komponent izlenmiyor (H&E, x40).

Toplam iki olguda (biri malign, biri benign) stromada dağılmış dev hücreler görüldü (p=1.000). Benign olguda, epitel altında yoğunlaşan, CD68 İHK belirleyicisi ile boyanmayan, multinükleer dev hücreler izlendi. Stromal osseöz diferansiasyon gösteren malign olguda ise tümörün bir komponenti olan osteoklastik tip dev hücreler görüldü.

Benign ve malign gruplar arasında stromal hyalinizasyon yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=1.971).

Yapraksı büyüme paterni benign olguların tümünde izlenirken, malign olgulardan sadece 2’sinde saptandı (p=0.001).

Malign olguların ikisinde stromada kalsifikasyon izlenirken benign olguların hiç birinde izlenmedi (p=0.091).

Benign olguların 12’sinde (%80) stromada nötrofil izlenirken malign olguların 4’ünde (%57,1) izlendi (p=0.334).

Stromada dağılan MNH’in yoğunluğu benign olguların 11’inde orta derecede, 4’ünde hafif derecede izlenirken malign olguların 5’inde hafif derecede, 2’sinde şiddetli derecede izlendi (p=0.074).

Benign olgularda nekroz izlenmezken, malign 7 olgudan 3’ünde (%75) tümör nekrozu izlendi (p=0.077) (Tablo I).

FT sıklıkla 45-49 yaşları arasında görülür¹⁰. Morfolojik olarak malign FT, benign tümörlere göre 3 yaş daha ileri yaşta görülmektedir¹⁰. Bizim çalışmamızda ise, malign olgular ile benign olgular arasında ortalama 17 yaş fark görülmüştür (p=0.003). Hastalar genellikle memede kitle şikayeti ile başvurur. Muayenede tümör sıklıkla multilobule, üzerindeki cilde yapışıklık göstermeyen ve fikse olmayan kitle şeklinde izlenir¹⁰. Ağrı, lezyonun hızlı büyümesi, tümör boyutunda ani artış, cilt değişiklikleri ve meme başı retraksiyonu gibi özelliklerin malignite lehine olduğu düşünülse de bu bulgular benign lezyonlarda da olabilir¹⁰.

Yayınlarda tümör boyutu ortalama 4-5 cm olarak bildirilmektedir. İstisnalar bulunsa da çoğunlukla malign FT’ler daha büyük boyutlarda izlenmektedir^2,11. Bizim çalışmamızda da, malign tümörlerin benignlere göre anlamlı şekilde daha büyük boyutta olduğu saptanmıştır (12,4 cm, 3,63 cm) (p<0.001).

Makroskopik olarak çoğu lezyon gri beyaz-sarı renkli, iyi sınırlı, solid, kesit yüzü kistik alanlar içeren etsi kitle olarak izlenir¹⁰. Nekroz ve infarkt varlığı makroskopik olarak jelatinöz veya hemorajik görünüme yol açabilir¹¹. Bu değişiklikler malign FT’lerde en sık izlenen bulgular olmakla birlikte büyük boyuttaki benign lezyonlarda da görülebilir¹¹. Çalışmamızda 7 malign tümörün 3’ünde tümör nekrozu izlenirken, benign olgularda nekroz izlenmemiştir. İstatistiksel olarak bu oran anlamlı bulunmasa da bunun olgu sayısının azlığına bağlı olduğu düşünülmüştür.

Mikroskopik olarak tümör benign epitelyal komponent ve sellüler iğsi (fibroblastik ve myofibroblastik) hücreli stromadan oluşur¹⁰. Stromal sellülarite değişkenlik gösterir, subepitelyal alanlar sıklıkla daha hipersellülerdir¹¹. Tümör kistik boşluklara doğru uzanım gösteren yaprak benzeri görünüm ile karakterizedir. Epitelyal elemanlar duktusları, yarık benzeri boşlukları ve yaprak benzeri yapıları döşer.

Günümüzde FT’ler stromal sellülaritenin derecesi, stromal sitolojik atipi, mitotik aktivite, stromal aşırı büyüme ve tümör sınırları (infiltratif/itici) içeren histolojik kriteler temel alınarak benign, borderline ve malign olarak sınıflandırılır^4-6.

Buna göre benign FT lerde hafif-orta derecede stromal sellülarite ve stromal hücresel atipi, düşük mitoz sayısı (0-4/10 BBA), itici tümör sınırları izlenirken stromal aşırı büyüme görülmez. Malign FT de ise şiddetli derecede stromal hipersellülarite ve stromal hücresel atipi, artmış mitoz sayısı (>10/10BBA), stromal aşırı büyüme, infiltratif tümör sınırları ile malign heterolog elemanlar izlenir⁹.

Borderline tümörler ise, malignite kriterlerinin tümünü doldurmayan olgulardır. Sınıflama için kullanılan kriterler yoruma bağlı olduğu için objektif değildir. Buna bağlı olarak bazı geniş serilerde borderline FT’in görülme oranları %12- 26 arasında değişmektedir¹².

Bu kriterler çerçevesinde kendi olgularımızı değerlendirdiğimizde benign/malign ayrımında stromal hipersellülaritenin, stromal hücresel atipinin, stromal aşırı büyümenin, mitotik aktivitenin ve tümör sınırlarının en önemli parametreler olduğunu gördük (sırasıyla p<0.001, p<0.001, p<0.001, p=0.008, p<0.001). Ayrıca malign olgularımızdan birisinde malign heterolog eleman (osteosarkomatöz diferansiasyon) izledik.

Son yıllarda, tümöre eşlik eden stromal hücre populasyonunun (fibroblastlar, endotel hücreleri ve enflamatuvar hücreler), tümör başlangıcı, progresyonu ve metastazının regülasyonundaki rolünü araştıran çalışmalar yapılmaktadır¹³. Yapılan çalışmalarda tümöre eşlik eden enflamatuvar hücre infiltrasyonunun tipi, yoğunluğu ve tümördeki dağılımı önemli bir prognostik faktör olarak saptanmıştır¹⁴. Yapılan bir çalışmada primer tümörde boyut artışı gösteren ve metastatik yayılım yapmış kolorektal tümörlerde, intratümöral T lenfositlerin yoğunluğunun daha az olduğu görülmüştür¹⁵. Başka bir çalışmada da, invaziv meme tümörlerine eşlik eden inflamatuvar infiltratın yoğunluğu ile sağkalım arasındaki ilişki araştırılmış ve orta-şiddetli inflamatuvar infiltrat bulunan meme tümörlerinde prognozun daha iyi olduğu bildirilmiştir¹⁶. Biz de çalışmamıza aldığımız olguların tümünde stromada dağılmış MNH’in yoğunluğunu değerlendirdik. İstatistiksel sonuçlara yansımamış olmakla birlikte, benign tümörlerde, malign tümörlere göre daha yüksek oranda MNH’sel enflamatuvar cevap olduğunu gördük (benign tümörlerde %68,2, malign tümörlerde %31,8) (p=0.074).

FT’lerde stromal multinükleer hücreleri değerlendiren çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Çalışmalardan birisinde dev hücrelerin sayısı ile FT tipi (benign, borderline, malign) arasında anlamlı ilişki olduğu söylenirken başka bir çalışmada ise, multinükleer stromal dev hücre sayısı ile FT derecesi arasında bir korelasyon bulunmadığı, sıklıkla bu dev hücrelerin stromal hücrelerden farklı olduğu söylenmektedir^17,18. Bizim çalışmamızda ise, biri benign biri malign gruptan olmak üzere iki olguda stromada dağılmış multinükleer dev hücreler gördük. İstatistiksel olarak tümörün morfolojik alt tipi ile dev hücre varlığı arasında anlamlı ilişki saptamadık.

Ayrıca çalışmamızda değerlendirdiğimiz tümör yerleşimi, stromada nötrofil varlığı, stromal hyalinizasyon şiddeti ve stromal kalsifikasyon açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık.

Sonuç olarak, çalışmamızda tümör boyutu ve hasta yaşı yönünden malign ve benign gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır. Tümörde enflamatuvar cevabın, istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da, benign olgularda daha yoğun olduğu görülmüştür. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda FT’lerde benign/malign ayırımı için bildirilen histolojik kriterler (stromal sitolojik atipi, stromal hipersellülarite, mitoz hızı, stromal aşırı büyüme, tümör sınırları) bizim çalışmamızda da anlamlı olarak saptanmıştır.

1) Bellocq JP, Magro G: Fibroepitelial Tumours. In Tavassoli FA, Devile P (Eds): Pathology and Genetics: Tumours of the Breast and Female Genital tract. No:4. Lyon, France: IARC, 2003, 99-103

2) Parker SJ, Harries SA. Phyllodes tumours. Postgrad Med J 2001;77:428-435 [ PubMed ]

3) Karım RZ, Scolyer RA, Tse PHT, Putti TC, Lee S. Pathogenic mechanisms in the initiation and progression of mammary phyllodes tumours. Pathology 2009; 41: 105-117 [ PubMed ]

4) Moffat CJC, Pinder SE, Dixon AR, Elston CW, Blamey RW, Ellis IO. Phyllodes tumours of the breast: a clinicopathological review of thirty two cases. Histopathology. 1995;27.205-218 [ PubMed ]

5) Ang MK, Ooi AS, Thike AA, Tan P, Zhang Z, Dykema K, Furge K, Teh BT, Tan PH.Molecular classification of breast phyllodes tumors: validation of the histologic grading scheme and insights into malignant progression. Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):319-29. [ PubMed ]

6) Tan PH, Thike AA, Tan WJ, Thu MMM, Busmanis I, Li H, Chay WY, Tan MH. Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: a nomogram based on histological criteria and surgical margins. J Clin Pathol. 2012;65:69-76 [ PubMed ]

7) Shiptz B, Bomstein Y, Sternberg A, Klein A, Tıomkın V, Kaufman A, Groisman G, Bernheim J. Immunoreactivity of p53, Ki-67 and c-erbB-2 in Phyllodes Tumors of the Breast in correlation With Clinical and Morphologic features. J Surg Oncol. 2002;79:86-92 [ PubMed ]

8) Ward RM, Evans HL. Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 26 cases. Cancer 1986;58:2282-2289 [ PubMed ]

9) Tan PH. 2005 Galloway Memorial Lecture: Breast Phyllodes Tumours-Morphology and Beyond. Ann Acad Med Singapore 2005;34:671-677 [ PubMed ]

10) Tavasoli FA: Biphasic tumors. In Tavasoli FA (Ed): Pathology of the Breast. 2nd edition. Stamford, Connecticut: Appleton&Lange Ltd. 1999, 598-630

11) Rosen PP. Fibroepithelial neoplasms. In Rosen PP (Ed): Rosen’s Breast Pathology. Philadelphia, Lippincott Williams, 2001, 163-200

12) Tse GMK, Niu Y, Shi HJ. Phyllodes tumor of the breast:an update. Breast Cancer. 2010;17:29-34 [ PubMed ]

13) Bierie B, Moses HL. Transforming growth factor beta (TGF-beta) and inflammation in cancer. Cytokine Growth factor Rev. 2010;21(1):49-59 [ PubMed ]

14) Galon J, Pages F, Marincola FM, Thurin M, Trinchieri G, Fox BA, Gajewski T, Ascierto PA. The immune score as a new possible approach for the classification of cancer. J Transl Med. 2012;10:1 [ PubMed ]

15) Mlecnik B, Tosolini M, Kirilovsks A, Berger A, Bindea G, Meatchi T, Bruneval P, Trajanoski Z, Fridman WH, Pages F, Galon J. Histopathologic-based prognostic factors of colorectal cancers are associated with the state of the local immune reaction. J Clin Oncol. 2011;29:610-618 [ PubMed ]

16) Scholl S, Bieche I, Pallud C. Relevance of multiple biological parameters in breast cancer prognosis. Breast 1996;5:21-30

17) Tan PH, Jayabaskar T, Chuah KL, Lee HYL, Tan Y, Hilmy M, Hung H, Selvarajan S, Bay BH. Phyllodes Tumors of the Breast, The Role of Pathologic Parameters. Am J Clin Pathol 2005;123:529-540 [ PubMed ]

18) Tse GM, Law BK, KF Chan, Mas TK. Multinucleated stromal giant cells in mammary phyllodes tumors. Pathology 2001;33:153-156 [ PubMed ]