|
2012, Volume 28, Number 3, Page(s) 245-250
|
|
DOI: 10.5146/tjpath.2012.01131 |
The Important Morphological Parameters Used to Differentiate Benign/Malignant Phyllodes Tumors of the Breast |
Ülkü KÜÇÜK, Emel Ebru PALA, Ümit BAYOL, Işın GÖKÇÖL ERDOĞAN |
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, İZMİR, TÜRKİYE Department of Pathology, İzmir Tepecik Education and Research Hospital, İZMİR, TURKEY |
Keywords: Phyllodes tumor, Breast, Diagnosis |
|
Objective: Phyllodes tumor is a rare fibroepithelial neoplasia of the
breast. Tumors are classified according to the histological criteria as
benign, borderline, malignant groups. Criteria used to discriminate
benign/malignant cases are stromal cytological atypia, stromal
hypercellularity, mitotic rate, stromal overgrowth, and tumor
margins. We designed this study retrospectively to see the validity
of these criteria for our case group and investigate whether we could
add any new criteria.
Material and Method: We included 22 cases diagnosed as phyllodes
tumor from our archives. Pathology records were used for age, tumor
site, macroscopic size. The Hematoxylin-Eosin stained slides were
reviewed according to the defined criteria. Additionally leaf like
growth pattern, stromal hyalinization, calcification, stromal giant
cells, stromal neutrophil leukocyte, and mononuclear lymphocytic
infiltrate were recorded qualitatively (present/absent) and
numerically (mild, moderate, severe). We examined the differences
between benign and malignant groups with the Mann-Whitney U
and chi-square tests.
Results: The previously defined criteria were statistically significant
but stromal giant cells, stromal hyalinization, calcification, stromal
neutrophil and mononuclear lymphocytic infiltrate intensity were
not statistically significant in determining the benign-borderlinemalignant
cases.
Conclusion: Stromal hypercellularity, moderate/severe stromal
cytological atypia, increased mitotic rate, stromal overgrowth and
infiltrative tumor margins were observed in malignant phyllodes
tumors. Malignant cases were also older and tumor size was bigger
than benign ones. |
|
|
Fillodes tümor (FT) memenin benign epitelyal elemanlar
ve sellüler iğsi hücreli stromadan oluşan bifazik tümörüdür.
Tüm meme tümörlerinin 0,3-1%’ini, fibroepitelyal meme
lezyonlarının ise 2,5%’ini oluşturur 1. Stroma neoplastik
komponenttir ve tümörün davranışını belirler 2. Fillodes
tümörlerin önceden nasıl davranacağını gösteren belirlenmiş
kesin bir özellik ya da derecelendirme şeması olmamakla
birlikte tümörlerin histolojik özellikleri ile biyolojik
davranışları arasında ilişki vardır 3. Günümüzde FT’ler;
stromal sellülaritenin derecesi, stromal sitolojik atipi,
mitotik aktivite, stromal aşırı büyüme ve tümör sınırlarının
(infiltratif/itici) durumunu içeren histolojik kriteler temel
alınarak benign, borderline ve malign olarak sınıflandırılır 4-6. Çalışmamızda, kendi olgularımız üzerinde, tanımlanan
bu kriterlerin geçerliliği değerlendirilerek eklenebilecek
yeni kriterler araştırılmıştır. |
Top
Abstract
Introduction
Methods
Results
Disscussion
References
|
|
SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji
Laboratuvarı kayıtlarında 2001-2010 tarihleri arasında
yer alan 22 meme yerleşimli FT olgusu belirlendi.
Hastaların yaşları, tümörün yerleşimi ve tümör ile ilgili
ayrıntılar olgulara ait patoloji raporlarından elde edildi.
Hematoksilen-Eozin kesitler tekrar gözden geçirildi.
Histolojik değerlendirmede stromal sitolojik atipi, stromal
hipersellülarite, mitoz hızı, stromal aşırı büyüme, tümör
sınırları, tümörde nekroz varlığı, yapraksı büyüme paterni,
stromal hyalinizasyon, kalsifikasyon varlığı, stromada
dağılan multinükleer dev hücreler, nötrofil ve mononükleer
lenfositlerin (MNH) varlığı değerlendirildi.
Olgularda stromal atipi ve hipersellülarite değerlendirilirken
hafif/orta ve şiddetli olarak gruplandırıldı7. Stromal
aşırı büyüme değerlendirilirken küçük büyütmede (x40)
hiç epitelyal alan olmayan, sadece stromal elemanların
izlendiği alanlar belirlendi8. Mitotik aktivite değerlendirilirken
10 büyük büyütme alanında (BBA) mitoz sayıldı.
Bu kriterler çerçevesinde hafif-orta derecede stromal sellülarite
ve stromal hücresel atipi, düşük mitoz sayısı (0-4/10
BBA), itici tümör sınırları olup stromal aşırı büyüme
görülmeyen tümörler benign gruba, şiddetli derecede
stromal hipersellülarite ve stromal hücresel atipi, artmış
mitoz sayısı (>10/10 BBA), stromal aşırı büyüme, infiltratif
tümör sınırları olanlar malign gruba alındı9. Stromal
hyalinizasyon değerlendirilirken hafif, orta ve şiddetli
şeklinde gruplandırıldı. Stromada dağılan nötrofil varlığı
yanısıra CD45 immünohistokimyasal (İHK) belirleyicisi ile
tümörde izlenen MNH infiltratının yoğunluğu derecelendirildi.
MNH’ler stromada tek tek dağılıyorsa hafif, 15-20 hücreden oluşan gruplar yapıyorsa orta, >20 hücreden oluşan
gruplar yapıyorsa şiddetli olarak sınıflandırıldı. Stromada
multinükleer dev hücrelerin izlendiği 2 olguya dev
hücrelerin kökenini saptamak için CD68 İHK belirleyicisi
uygulandı.
İstatistiksel değerlendirme SPSS versiyon 15.0 ile yapıldı.
Yaş, tumor boyutu, mitoz ile tümör tipi (benign/malign)
arasındaki ilişki Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi.
Tümör yerleşimi, stromal sellülarite, sellüler atipi, nekroz,
stromal aşırı büyüme, tümör sınırları (itici/infiltratif),
stromal hyalinizasyon, kalsifikasyon, tümörde yapraksı
patern, stromada nötrofil, MNH, dev hücre varlığı ile
tümör tipi (benign/malign) arasındaki ilişki chi-square testi
ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. |
Top
Abstract
Introduction
Methods
Results
Disscussion
References
|
|
Yaş, Tümör yerleşimi, Makroskopik bulgular: Çalışmaya
alınan FT tanılı toplam 22 hastanın 7’si malign, 15’i benign
olarak sınıflandırıldı. Benign olgularda yaş ortalaması 31.87
iken (min:22, maks:44), malign olgularda yaş ortalaması
48,43 (min:31, maks:74) olarak bulundu. Benign olgularda
ortalama boyut 3,63 cm (min:2, maks:6) iken malign
olgularda ortalama boyut 12,43 cm (min:7, maks:17cm)
olarak saptandı. Benign ve malign olgular arasında yaş
ve boyut açısından istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi
(p=0.014, p<0.001). Malign olguların 6’sı sağ memede, 1’i
sol memede gelişirken, benign olguların 9’u sağ memede
6’sı sol memede izlendi (p=0.193) (Tablo I).
 Click Here to Zoom |
Tablo I: Olguların tanımlayıcı özellikleri, benign/malign ayrımında kullanılan kriterler ile tümörde izlenen stromal dev hücre,
hyalinizasyon, yapraksı patern, kalsifikasyon, nekroz, stromal nötrofil varlığı ve MNH yoğunluğunun olgular arasındaki dağılımı |
Histopatolojik bulgular
Benign grupta hastaların tümünde hafif/orta dereceli
stromal sellülarite izlenirken, malign grubun 6’sında şiddetli
sellülarite, 1’inde hafif/orta dereceli sellülarite izlendi (p
<0.001). Sellüler atipi değerlendirilmesinde benign grubun
tümünde hafif/orta dereceli atipi izlenirken, malign grubun
5’inde şiddetli, 2’sinde ise hafif/orta dereceli atipi izlendi (p
<0.001) (Şekil 1, 2).
 Click Here to Zoom |
Şekil 1: Benign Fillodes tümörde stromada hafif düzeyde artmış
sellülarite, mitoz/atipik mitoz izlenmiyor (H&E, x400). |
 Click Here to Zoom |
Şekil 2: Malign Fillodes tümörde hipersellülarite, stromal hücresel
atipi, atipik mitoz izleniyor (H&E, x400). |
Benign grupta 10 BBA’da 0 ile 4 arasında mitoz izlenirken
(ortalama: <1), malign grupta ise 8 ile 47 arasında mitoz
izlendi (ortalama:18) (p=0.008). Malign gruptaki mitoz
sayısı kriterimiz >10 olmakla birlikte 8 mitoz içeren bir olgu
diğer malignite kriterlerini karşıladığı için malign grubuna
alındı. Benign olguların tümünde itici büyüme paterni
izlenirken, malign olguların tümünde infiltratif büyüme
paterni görüldü (p<0.001) (Şekil 3, 4). Benign olgularda
stromal aşırı büyüme izlenmezken malign olguların
tamamında izlendi (p<0.001) (Şekil 5, 6) (Tablo I).
 Click Here to Zoom |
Şekil 4: Malign Fillodes tümörde infiltratif büyüme paterni
(H&E, x20). |
 Click Here to Zoom |
Şekil 5: Benign Fillodes tümörde stromal aşırı büyüme
bulunmadığından aynı alanda epitelyal ve stromal komponentlerin
birlikteliği (H&E, x40). |
 Click Here to Zoom |
Şekil 6: Malign Fillodes tümörde stromal aşırı büyüme nedeniyle
epitelyal komponent izlenmiyor (H&E, x40). |
Toplam iki olguda (biri malign, biri benign) stromada
dağılmış dev hücreler görüldü (p=1.000). Benign olguda, epitel altında yoğunlaşan, CD68 İHK belirleyicisi ile
boyanmayan, multinükleer dev hücreler izlendi. Stromal
osseöz diferansiasyon gösteren malign olguda ise tümörün
bir komponenti olan osteoklastik tip dev hücreler görüldü.
Benign ve malign gruplar arasında stromal hyalinizasyon
yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p=1.971).
Yapraksı büyüme paterni benign olguların tümünde
izlenirken, malign olgulardan sadece 2’sinde saptandı
(p=0.001).
Malign olguların ikisinde stromada kalsifikasyon izlenirken
benign olguların hiç birinde izlenmedi (p=0.091).
Benign olguların 12’sinde (%80) stromada nötrofil
izlenirken malign olguların 4’ünde (%57,1) izlendi
(p=0.334).
Stromada dağılan MNH’in yoğunluğu benign olguların
11’inde orta derecede, 4’ünde hafif derecede izlenirken
malign olguların 5’inde hafif derecede, 2’sinde şiddetli
derecede izlendi (p=0.074).
Benign olgularda nekroz izlenmezken, malign 7 olgudan
3’ünde (%75) tümör nekrozu izlendi (p=0.077) (Tablo I). |
Top
Abstract
Introduction
Methods
Results
Disscussion
References
|
|
FT memenin nadir görülen fibroepitelyal bir neoplazmıdır.
Neoplastik komponent stromadır ve tümörün davranışını
belirler 2. Son zamanlarda epitel-stroma arasındaki
etkileşim kaybının FT gelişiminde önemli bir faktör
olduğu ve bu kayıp sonucunda tümörde stromal mitotik
aktivite artışı, stromal aşırı büyüme ve maligniteye doğru
progresyonun ortaya çıktığı söylenmektedir 3.
FT sıklıkla 45-49 yaşları arasında görülür10. Morfolojik
olarak malign FT, benign tümörlere göre 3 yaş daha ileri
yaşta görülmektedir10. Bizim çalışmamızda ise, malign
olgular ile benign olgular arasında ortalama 17 yaş fark
görülmüştür (p=0.003). Hastalar genellikle memede kitle
şikayeti ile başvurur. Muayenede tümör sıklıkla multilobule,
üzerindeki cilde yapışıklık göstermeyen ve fikse olmayan
kitle şeklinde izlenir10. Ağrı, lezyonun hızlı büyümesi,
tümör boyutunda ani artış, cilt değişiklikleri ve meme
başı retraksiyonu gibi özelliklerin malignite lehine olduğu
düşünülse de bu bulgular benign lezyonlarda da olabilir10.
Yayınlarda tümör boyutu ortalama 4-5 cm olarak
bildirilmektedir. İstisnalar bulunsa da çoğunlukla malign
FT’ler daha büyük boyutlarda izlenmektedir2,11. Bizim
çalışmamızda da, malign tümörlerin benignlere göre
anlamlı şekilde daha büyük boyutta olduğu saptanmıştır
(12,4 cm, 3,63 cm) (p<0.001).
Makroskopik olarak çoğu lezyon gri beyaz-sarı renkli, iyi
sınırlı, solid, kesit yüzü kistik alanlar içeren etsi kitle olarak
izlenir10. Nekroz ve infarkt varlığı makroskopik olarak
jelatinöz veya hemorajik görünüme yol açabilir11. Bu
değişiklikler malign FT’lerde en sık izlenen bulgular olmakla
birlikte büyük boyuttaki benign lezyonlarda da görülebilir11. Çalışmamızda 7 malign tümörün 3’ünde tümör
nekrozu izlenirken, benign olgularda nekroz izlenmemiştir.
İstatistiksel olarak bu oran anlamlı bulunmasa da bunun
olgu sayısının azlığına bağlı olduğu düşünülmüştür.
Mikroskopik olarak tümör benign epitelyal komponent
ve sellüler iğsi (fibroblastik ve myofibroblastik) hücreli
stromadan oluşur10. Stromal sellülarite değişkenlik
gösterir, subepitelyal alanlar sıklıkla daha hipersellülerdir11. Tümör kistik boşluklara doğru uzanım gösteren
yaprak benzeri görünüm ile karakterizedir. Epitelyal
elemanlar duktusları, yarık benzeri boşlukları ve yaprak
benzeri yapıları döşer.
Günümüzde FT’ler stromal sellülaritenin derecesi, stromal
sitolojik atipi, mitotik aktivite, stromal aşırı büyüme ve
tümör sınırları (infiltratif/itici) içeren histolojik kriteler
temel alınarak benign, borderline ve malign olarak
sınıflandırılır4-6.
Buna göre benign FT lerde hafif-orta derecede stromal
sellülarite ve stromal hücresel atipi, düşük mitoz sayısı
(0-4/10 BBA), itici tümör sınırları izlenirken stromal aşırı
büyüme görülmez. Malign FT de ise şiddetli derecede
stromal hipersellülarite ve stromal hücresel atipi, artmış
mitoz sayısı (>10/10BBA), stromal aşırı büyüme, infiltratif
tümör sınırları ile malign heterolog elemanlar izlenir9.
Borderline tümörler ise, malignite kriterlerinin tümünü
doldurmayan olgulardır. Sınıflama için kullanılan kriterler
yoruma bağlı olduğu için objektif değildir. Buna bağlı olarak
bazı geniş serilerde borderline FT’in görülme oranları %12-
26 arasında değişmektedir12.
Bu kriterler çerçevesinde kendi olgularımızı değerlendirdiğimizde
benign/malign ayrımında stromal hipersellülaritenin,
stromal hücresel atipinin, stromal aşırı büyümenin,
mitotik aktivitenin ve tümör sınırlarının en önemli parametreler
olduğunu gördük (sırasıyla p<0.001, p<0.001,
p<0.001, p=0.008, p<0.001). Ayrıca malign olgularımızdan
birisinde malign heterolog eleman (osteosarkomatöz diferansiasyon)
izledik.
Son yıllarda, tümöre eşlik eden stromal hücre
populasyonunun (fibroblastlar, endotel hücreleri ve
enflamatuvar hücreler), tümör başlangıcı, progresyonu ve
metastazının regülasyonundaki rolünü araştıran çalışmalar
yapılmaktadır13. Yapılan çalışmalarda tümöre eşlik
eden enflamatuvar hücre infiltrasyonunun tipi, yoğunluğu
ve tümördeki dağılımı önemli bir prognostik faktör
olarak saptanmıştır14. Yapılan bir çalışmada primer
tümörde boyut artışı gösteren ve metastatik yayılım
yapmış kolorektal tümörlerde, intratümöral T lenfositlerin
yoğunluğunun daha az olduğu görülmüştür15. Başka
bir çalışmada da, invaziv meme tümörlerine eşlik eden
inflamatuvar infiltratın yoğunluğu ile sağkalım arasındaki
ilişki araştırılmış ve orta-şiddetli inflamatuvar infiltrat
bulunan meme tümörlerinde prognozun daha iyi olduğu
bildirilmiştir16. Biz de çalışmamıza aldığımız olguların
tümünde stromada dağılmış MNH’in yoğunluğunu
değerlendirdik. İstatistiksel sonuçlara yansımamış olmakla
birlikte, benign tümörlerde, malign tümörlere göre daha
yüksek oranda MNH’sel enflamatuvar cevap olduğunu
gördük (benign tümörlerde %68,2, malign tümörlerde
%31,8) (p=0.074).
FT’lerde stromal multinükleer hücreleri değerlendiren
çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Çalışmalardan
birisinde dev hücrelerin sayısı ile FT tipi (benign, borderline,
malign) arasında anlamlı ilişki olduğu söylenirken başka
bir çalışmada ise, multinükleer stromal dev hücre sayısı
ile FT derecesi arasında bir korelasyon bulunmadığı,
sıklıkla bu dev hücrelerin stromal hücrelerden farklı
olduğu söylenmektedir17,18. Bizim çalışmamızda ise,
biri benign biri malign gruptan olmak üzere iki olguda
stromada dağılmış multinükleer dev hücreler gördük.
İstatistiksel olarak tümörün morfolojik alt tipi ile dev hücre
varlığı arasında anlamlı ilişki saptamadık.
Ayrıca çalışmamızda değerlendirdiğimiz tümör yerleşimi,
stromada nötrofil varlığı, stromal hyalinizasyon şiddeti
ve stromal kalsifikasyon açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık.
Sonuç olarak, çalışmamızda tümör boyutu ve hasta yaşı
yönünden malign ve benign gruplar arasında anlamlı
farklılık saptanmıştır. Tümörde enflamatuvar cevabın,
istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da, benign olgularda
daha yoğun olduğu görülmüştür. Daha önce yapılmış
olan çalışmalarda FT’lerde benign/malign ayırımı için
bildirilen histolojik kriterler (stromal sitolojik atipi,
stromal hipersellülarite, mitoz hızı, stromal aşırı büyüme,
tümör sınırları) bizim çalışmamızda da anlamlı olarak
saptanmıştır. |
Top
Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References
|
|
1) Bellocq JP, Magro G: Fibroepitelial Tumours. In Tavassoli FA, Devile P (Eds): Pathology and Genetics: Tumours of the Breast and Female Genital tract. No:4. Lyon, France: IARC, 2003, 99-103
2) Parker SJ, Harries SA. Phyllodes tumours. Postgrad Med J 2001;77:428-435 [ PubMed ]
3) Karım RZ, Scolyer RA, Tse PHT, Putti TC, Lee S. Pathogenic mechanisms in the initiation
and progression of mammary phyllodes tumours. Pathology 2009; 41: 105-117 [ PubMed ]
4) Moffat CJC, Pinder SE, Dixon AR, Elston CW, Blamey RW, Ellis IO. Phyllodes tumours of the breast: a clinicopathological review of thirty two cases. Histopathology. 1995;27.205-218 [ PubMed ]
5) Ang MK, Ooi AS, Thike AA, Tan P, Zhang Z, Dykema K, Furge K, Teh BT, Tan PH.Molecular classification of breast phyllodes tumors: validation of the histologic grading scheme and insights into malignant progression. Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):319-29. [ PubMed ]
6) Tan PH, Thike AA, Tan WJ, Thu MMM, Busmanis I, Li H, Chay WY, Tan MH. Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: a nomogram based on histological criteria and surgical margins. J Clin Pathol. 2012;65:69-76 [ PubMed ]
7) Shiptz B, Bomstein Y, Sternberg A, Klein A, Tıomkın V, Kaufman A, Groisman G, Bernheim J. Immunoreactivity of p53, Ki-67 and c-erbB-2 in Phyllodes Tumors of the Breast in correlation With Clinical and Morphologic features. J Surg Oncol. 2002;79:86-92 [ PubMed ]
8) Ward RM, Evans HL. Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 26 cases. Cancer
1986;58:2282-2289 [ PubMed ]
9) Tan PH. 2005 Galloway Memorial Lecture: Breast Phyllodes Tumours-Morphology and
Beyond. Ann Acad Med Singapore 2005;34:671-677 [ PubMed ]
10) Tavasoli FA: Biphasic tumors. In Tavasoli FA (Ed): Pathology of the Breast. 2nd edition. Stamford, Connecticut: Appleton&Lange Ltd. 1999, 598-630
11) Rosen PP. Fibroepithelial neoplasms. In Rosen PP (Ed): Rosen’s Breast Pathology. Philadelphia, Lippincott Williams, 2001, 163-200
12) Tse GMK, Niu Y, Shi HJ. Phyllodes tumor of the breast:an update. Breast Cancer. 2010;17:29-34 [ PubMed ]
13) Bierie B, Moses HL. Transforming growth factor beta (TGF-beta) and inflammation in cancer. Cytokine Growth factor Rev. 2010;21(1):49-59 [ PubMed ]
14) Galon J, Pages F, Marincola FM, Thurin M, Trinchieri G, Fox BA, Gajewski T, Ascierto PA. The immune score as a new possible approach for the classification of cancer. J Transl Med. 2012;10:1 [ PubMed ]
15) Mlecnik B, Tosolini M, Kirilovsks A, Berger A, Bindea G, Meatchi T, Bruneval P, Trajanoski Z, Fridman WH, Pages F, Galon J. Histopathologic-based prognostic factors of colorectal cancers are associated with the state of the local immune reaction. J Clin Oncol. 2011;29:610-618 [ PubMed ]
16) Scholl S, Bieche I, Pallud C. Relevance of multiple biological parameters in breast cancer prognosis. Breast 1996;5:21-30
17) Tan PH, Jayabaskar T, Chuah KL, Lee HYL, Tan Y, Hilmy M, Hung H, Selvarajan S, Bay
BH. Phyllodes Tumors of the Breast, The Role of Pathologic Parameters. Am J Clin Pathol
2005;123:529-540 [ PubMed ]
18) Tse GM, Law BK, KF Chan, Mas TK. Multinucleated stromal giant cells in mammary
phyllodes tumors. Pathology 2001;33:153-156 [ PubMed ] |
Top
Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References
|
|
|
|