Dünyadaki uygulamalar da bunu göstermektedir. Bu yazıda; eğitim paneli aracılığı ile biraraya gelen eğitici ve asistanların elde ettikleri verilerin bir kısmının yorumları ve sorunlara öneriler sunulmaktadır. Ayrıca hem ülkemizde, hem de yurt dışındaki patoloji uzmanlık eğitiminin halihazırdaki durumu özetlenmeye çalışılmıştır. Sonuç olarak; her eğitim kurumunun, kendi eğitim yöntemindeki iyileştirme çabalarına ışık tutması amaçlanmaktadır.

ULUSAL DÜZEYDE PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİNİN YASAL DURUMU
Ülkemizde mezuniyet sonrası tıp eğitiminin esasları, ilk defa 11 Nisan 1928 tarih ve 1219 sayılı “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun” 9. maddesinin Sağlık Bakanlığı'na verdiği yetki ile çıkarılan “ Tababet Uzmanlık Tüzüğü”ne göre düzenlenmeye başlamıştır. Ara düzenlemeler ile 1962 yılında “Tababet Uzmanlık Tüzüğü” adını alan 5. tüzükten sonra 1973 yılında halen bazı maddeleri geçerli olan 6. tüzük yürürlüğe giriyor. 1993 yılından sonra “Uzmanlık Tüzüğü Tasarı Taslakları” dönemi başlıyor¹. Bir çok hükümet değişikliği ile birlikte 17. tasarı taslağı “Tıpta Uzmanlık Tüzüğü” adıyla 19 Haziran 2002 tarihinde yedinci tüzük olarak yürürlüğe giriyor². Bu tüzükle birlikte 2000'i aşkın davanın açıldığı uzun hukuki süreç başlıyor. 2002 tarihli tüzükle Patoloji Uzmanlık Eğitiminin süresi 3 yıldan 4 yıla çıkarılmıştır. Bu tüzükte asistan karneleri tanımlandı. ÖSYM'nin yapacağı ve asistanlığın son yılında girilecek bir yeterlilik sınavı getirildi; ancak hukuksal sorunlar nedeniyle uygulamaya başlanamadı. Bu tüzükte Tıbbi Patoloji'nin ikişer yıllık Sitopatoloji, Dermatopatoloji ve Nöropatoloji yan dalları bulunmaktadır.

Tıpta uzmanlık eğitiminde taraflar; Sağlık Bakanlığı, Yüksek Öğrenim Kurulu, Türk Tabipleri Birliği ve Uzmanlık Dernekleri'dir. Tıpta Uzmanlık Tüzüğü'nde yer alan tıpta uzmanlık kurulu, eğitim kurumlarını değerlendirme komisyonu, uzmanlık dalları eğitim ve müfredat komisyonlarında; tarafların temsil sayıları ve komisyonların yetki sınırları hukuksal tartışmanın en önemli boyutunu oluşturmaktadır. Diğer bir hukuki sorun ise yan dallar konusundadır.

Tıpta Uzmanlık Eğitimindeki yasal boşluklar nedeniyle uzmanlık dernekleri bu boşluğu doldurmak yolunda çeşitli çabalara girmişlerdir. TTB Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu bunun başlangıç aşamasıdır. Sonrasında uzmanlık dernekleri “yeterlilik sınavları, yaz-kış eğitim okulları, kurumların “akreditasyon” ziyaretleri gibi değişik ülke çapında eğitimle ilgili çalışmalar yapmışlardır-yapmaktadırlar. Çiçeği burnunda Patoloji Dernekleri Federasyonu (PDF) 1. Olağan Genel Kurulu'nu 8.5.2006 tarihinde Çeşme'de yapmıştır³. Bu toplantıda kurulan Eğitim Komisyonu üyeliklerine Dilek Yılmazbayhan, Beyhan Demirhan, Ender Düzcan, Kemal Bakır, Binnur Önal ve Nesimi Büyükbabani seçilmişlerdir. Patoloji Dernekleri Federasyonu Eğitim Komisyonu kısa bir zaman sürecinde çalışmalar yapmış, Tablo 1'de sunulan kısa ve uzun dönemli hedefleri belirlemişlerdir.

Click Here to Zoom

Tablo 1: Patoloji Dernekleri Federasyonu Eğitim Komisyonu'nun hedefleri.

Eğitim komisyonu uzmanlık eğitim programı ve asistan karnesi çalışmasını büyük oranda hazırlamış bulunmaktadır.

EĞİTİCİ VE ASİSTAN TEMSİLCİLERİNİN ANKET SONUÇLARI İLE İLGİLİ VERİLER
A-ROTASYONLAR
Kurumların rotasyon gereksinimleri ve rotasyona asistan kabul edebilecekleri alanlar, kurumlara sorulduğunda aşağıdaki tablodaki gibi bir sonuç elde edildi.

Click Here to Zoom

Tablo 2: Ankara'daki 10 eğitim kurumunun rotasyon gereksinimleri ve eğitim verebilecekleri alanlar.

Yukarda da görüldüğü gibi otopsi, akciğer patolojisi ve jinekopatoloji alanları dışında rotasyon gereksinimi Ankara ili içinde çözülebilmektedir. Rotasyon esasları ile ilgili federasyon tarafından düzenlenecek bir yönerge yol gösterici olacaktır.

B-ASİSTAN TANIMLARI, EĞİTİCİ SORUMLULUKLARI
Altmış dört eğiticinin doldurduğu açık uçlu ankete verilen yanıtlar, aşağıdaki gibi eğiticiler grubu tarafından gruplandırıldı. Aşağıdaki beklentiler doğrultusunda ulusal çapta patoloji eğitiminde yeterlilik esasları belirlenebilir. Bu esasları; PDF Eğitim Komisyonu belirleyebileceği gibi kurumların eğitim birimleri sorumlularının biraraya gelerek oluşturacakları komisyonlar veya alt gruplar alternatif yaklaşımlar geliştirebilirler. Öneriler federasyon dergisinde yayınlanabilir. Önemi nedeniyle asistan görev tanımları ve eğitmen sorumlulukları bir kısmının altı çizilerek tekrar belirtilmektedir.

Asistanın görev tanımı
Özveri ile çalışma
Makroskopik değerlendirme yapma
Mikroskopik tarif yapabilme, ön tanıyı değerlendirebilme, uygun boya isteyebilme, kitaplardan uygun yerleri okuyabilme
Rutin işleyişte öğrenebildiğini öğrenme
Rutin işleyişe katılma
Makale, seminer sunma
Teorik bilgi edinme
Yenilikleri ve güncel patoloji bilgilerini takip Etme
Branşı ile ilgili bölüm dışı toplantılara (kongre, sempozyum, kurs vs vs) katılma
Hastaların eksik bilgilerini klinik ile iletişim kurarak öğrenme
Ulusal ve uluslararası kongre ve sempozyumlarda sunum yapma
Bilimsel bir çalışma planlama, uygulama ve yazım aşamasında bulunma
Kendinden sonra gelenlerin eğitimi ile ilgilenme
Hocalarının verdiği tüm görevleri yapma
Bulunduğu kurum ve ortam şartlarına uyum sağlama
Rutin laboratuar tekniklerini uygulama (doku takibi, bloklama, gömme, kesit alma, boyama, immünhistokimyasal boyama ve histokimyasal boyama)
Bilimsel ve eğitim çalışmalarında öğretim üyelerine yardım etme
Rutin işleyişte insiyatif kullanarak işleyişi değiştirmeye çalışmama
Otopsi yapma ve rapor hazırlama
“Frozen” kesme, boyama ve ön tanı verme
Tıp öğrencilerine laboratuvar dersi verme
Klinikopatolojik toplantı sunma
İngilizce ve Türkçe makale yazma

Eğitmenin asistan eğitimindeki sorumluluğu
Asistanın görev tanımı içinde olanların hepsini asistana öğretebilmek !!!
Makroskopi ve mikroskopik incelemede temel bilgileri vermek (Tanı algoritmalarının, IHK, HK gibi özel tanı yöntemlerinin sistematik şekilde öğretilmesi)
Asistan eğitiminde asistanın kıdemine göre yol Göstermek
Deneyim aktarımında teorik ve pratik olarak bilgi aktarımı
Proje yazma, araştırma yapma, sonuçlarını yazmayı öğretmek
Etik, ekip çalışması, hekim-hekim, hasta-hekim ilişkilerinde beceri ve tutum rol model olmak, kolaylaştırıcı rol oynamak
Patoloji uzmanı olmanın bilincini ve sorumluluğunu öğretmek
Doğru kaynaklardan doğru ve etkili öğrenimi sağlamak için rol göstermek
Klinik çalışmalara uyumunu sağlamak
Akademik ve özel hayat sorunlarında danışman olmak (kılavuz olmak)
Öğrenci dersi gibi asistan dersi vermek
Asistan dersi vermek ve derslerini aralıklı olarak tekrarlamak
Metodoloji öğretmek
Rotasyonlarla, eğitiminin verilemediği konularda eksiğini giderebilmek
Meslek ilkeleri ve takım çalışmasını öğretmek
İsteyen asistana araştırma imkanı tanımak
Bu branşı sevip sevmeyeceğine karar vermesinde yardımcı olmak
Bilgisayar ortamının çok faydalı ve kaçınılmaz olduğunun farkında olmasını sağlamak
Asistanı eğitimi sırasında denetlemek
Birinci görevlerinin hastaya zarar vermemek olduğunu öğretmek
Ulaşılabilir olmak
Analiz ve sentezi öğretmek
Eğitim sonrası meslek hayatını planlamada yardımcı olmak ve gerçekleştirme aşamasında destek olmak
Asistan eğitimini planlamak, organize etmek, içeriğini belirlemek ve seviye tespiti yapmak

AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİ ÖRNEĞİ
Amerika Birleşik Devletleri Mezuniyet sonrası tıp eğitiminin akreditasyonu komisyonu patoloji asistanların eğitilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken 6 yeterlilik alanı tanımlamıştır. Bu alanlar aşağıdaki alt başlıklarla özetlenebilir^4,5.

1) Olgu takibi
Tanısal ve prognostik öneme özellikle dikkat ederek, materyalin standart makroskopik tanım, diseksiyon ve parça alımında yeterli olma,
Olgunun özelliğine göre makroskopik standarttan sapmanın gerektiği durumları bilme,
Materyali fotoğraflamada yeterli olma,
Mikroskopik değerlendirme öncesi istem, kağıdındaki klinik kısaltmaları anlama, ön tanıları okuma,
Uygun ayırıcı tanılar üretme,
Olguların hızla rapor edilmesini kolaylaştırma: Makroskopik tanımları düzeltme, kesitleri önceden inceleme
Olguya ait önceki incelemeler varsa, bunları yeniden bakılmaya hazır etme

2) Tıbbi bilgi
Materyalin inceleme sürecinde yanıtlanması gerecek klinik sorulara; istem formundan, yapılan işlemden,elektronik ortamdaki tıbbi bilgilerden yararlanarak yanıtlar aramak,
Uygun mikroskopik ayırıcı tanıları belirleyebilme
Ayırıcı tanı için uygulanabilecek özel patolojik yöntemleri anlayabilme,
Varılan tanının klinik ve prognostik önemini anlama,
Klinisyenin hastayı tedavi ederken gereksinimi olacak, patoloji raporunda belirtilmesi gereken verileri anlayabilme

3) Pratiğe dayalı öğrenme ve gelişme
Aktif olarak ek klinik bilgi edinme çabası gösterme,
Olgulardaki hastalıklarla ilgili son gelişmeleri izleyebilmek için on-line literatür taraması yapmak
Klinik ve bilimsel çalışmalara eleştirel yaklaşabilmeyi öğrenmek
Uygun kişilerden rehberlik ve yapıcı geri bildirimler alabilmek,
Yaşam boyu öğrenme becerilerini geliştirme amacıyla kendi öz değerlendirme becerisini yükseltmek, ….

4) İletişim becerileri
Sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları ile genel patoloji hakkında etkin bilgi alışverişi yapabilmek,
Klinisyenle diyalog kurup, hasta öyküsü ile ilgili önemli ipuçlarını öğrenmek, materyali incelerken gerekecek soruları sormak,
Beklenmedik tanı veya klinisyen için önemli olan durumlarda klinisyenle iletişime geçmek,
Bölüm içi veya bölümlerarası toplantılarda olguları hazırlayıp, sunma becerisi gösterme,
Kendinden kıdemsizleri, öğrencileri, teknisyenleri eğitebilmek,
İyi organize, anlaşılır, gramatik olarak doğru klinik öykü ve makroskopik tanım yapabilme

5) Profesyonellik
Hastalara ve çalışma arkadaşlarına karşı kayıtsız şartsız saygılı davranmak,
Nöbetçi veya görevli olduğunda, istekleri en hızlı ve doğru biçimde karşılama
Hastanın özeline ve mahremiyetine özen gösterme,
Tıbbi hataları ve nedenlerini anlama, hatayla karşılaştığında uygun tepki verme,
Diğer asistanlarla gerektiğinde hizmetin en iyi biçimde sürdürülmesini sağlayacak bir etkileşim içinde olma,
Klinisyenlerle sürtüşme yaratmaksızın profesyonel iletişim kurma,

6) Sisteme dayalı pratik
Günlük vaka trafiğinden bağımsız olarak, tüm hastalıkları analiz etme, araştırma becerisi edinme
Diğer bölümlerle işbirliği içinde olma,
Kanıta dayalı pratiği artırmak için literatürü takip etme,
Tanı için gerekli ek test ve işlemleri israfa gitmeden yapma,
Tanıları kodlamanın,veri tabanına gerekli bilgileri girmenin, araştırmalar için doku ayırmanın önemini anlama
Güncel mevzuatın gereklerini yerine getirme

SORUNLAR
SORUN 1: Uyum süreci
Ülkemizde Patoloji uzmanlık eğitimi dört yıllık bir süreçte verilmektedir. Asistanların ilk yılları genellikle önceden tahmin edemedikleri bir çalışma düzenine (parça !!!! almak, otopsilere katılmak, mikroskopik tanım yapmaya çalışmak,..) ayak uydurma çabasıyla geçmektedir. Bu süreç boyunca, çoğunlukla eyleme geçmese bile patolojiyi bırakmak, başka bölümler için arayışa girmek doğal davranış paterni olarak gözükmektedir. Genellikle de beklenenden uzun ve yorucu mesailer, mesai dışı çalışma saatleri değişik ikilemler yaşatmaktadır. Her şey yolunda giderse de sonraki yıllarda Patoloji Bilimini anlama, benimseme ve sevme olmakta. Giderayak son yıl işleyişe hakim olma, kıdemsizlere rehberlik etme, makale yazmaya başlama süreci başlıyor. Bu dönemdeki stres nedeni ise mecburi hizmet, yeni bir iş arayışı oluyor.

ÖNERİ 1: Uyumu hızlandırıcı önlemler gerekli
İlk aylarda hastane, bölüm ve patoloji oryantasyonu için yapılandırılmış bir dönem olabilir. Kıdemli birinin rehberliğinde; kimlik çıkartma, kütüphane- yemekhanenin yerini öğrenme, hasta hakları hakkında genel bilgilendirme, giysilerin edinilmesi hastaneye uyumu kolaylaştıracaktır. Bölüm oryantasyonu için de başasistan rehberliğinde tanıtım, birkaç saatlik formal sunumlar, bölüm işleyiş şemalarının , haftalık, aylık çalışma çizelgelerinin, bölüm uzmanlarının/öğretim üyelerinin çalışma şekillerinin aktarılması uygun olabilir. Bilgi teknolojilerinim kullanımı konusunda destek, iletişim ile ilgili genel bilgilendirme yapılabilir. Patoloji oryantasyonu için mümkünse adli tıp veya fetal otopsilerin çok olduğu bir merkezde organlardan çekinmeksizin parçalar almak, diseksiyonlar yapmak ve normal histolojiyi hatırlamak sağlanabilir. İlk birkaç ay laboratuvar çalışması ve makroskopi ve mikroskopide gözlemci olarak geçirilebilir.

SORUN 2: Eğiticiler açısından “eğitim” getirisi çok olmayan bir iş
Patoloji uzmanlık eğitiminde eğiticilerin sorumluluklarında, değişik nedenlerle eğitim birinci sırada değildir. Öncelikle üst yönetimler tarafından hizmet beklenmektedir. Hizmetin maddi ek kazanç getirmesi en büyük cazibesidir. Hizmet sırasında doğru ve kısa sürede tanı koyma kaygısı son yıllardaki rekabet ortamının bir sonucudur. Eğiticiler öncelikle bu stres altındadır.

Araştırma yapmak, eğitim kurumlarında belli konum elde etmenin koşuludur. Kariyer kaygısında; dolaylı ek kazanç ve rutin işleyişte saygınlık motive edici faktörlerdir.

Asistan eğitimi ise; maddi kazanç getirisi, ödüllendirme sistemi ve kısa dönem meyvesi olmayan, daha çok gönüllülük esasına dayanan bir süreç gibi görülmektedir. Ortaya çıkan ürün anonim olduğu için de kişileri teke tek motive edici değildir.

ÖNERİ 2: Eğitimde sistemli bir yaklaşım gereklidir
Her asistan eğitimi verilen kurumda Eğitim Birimi olmalı. Eğitim biriminde birkaç eğitici ve tercihan başasistan yer almalıdır. Eğitimin niteliği ve sürekliliği gönüllülük esasına dayanmakta olup herkes için motivasyon faktörleri farklı farklıdır. Yetkisi olan bir statü motivasyonu artırabileceği gibi asistan memnuniyetleri ve eğlenceli bir eğitim ortamı da azımsanmayacak bir güncel getiridir. Eğitim biriminin başında; eğitim işleri konusunda deneyimli, bölüm başkan yardımcısı-şef yardımcısı konumu gibi kalıcı bir konumda, sorumlu yönetici (eğitim direktörü) olmalı. Diğer üyeler gönüllülük esasına dayanarak seçilmeli. Eğitim birimi, patoloji uzmanlık eğitimi konusunda güncel gelişmeleri takip edip, bölümün yazılı uzmanlık eğitim programlarını oluşturmalı, yeterliliğe ve kanıta dayalı eğitim ve değerlendirmelerinin yapılabilmesi için alt yapıyı hazırlamalıdır. Yazılı geri bildirimler, eğitim ortamının oluşturulması ve devamının sağlanması konusunda çaba göstermelidirler. Doçentlik ve profesörlük başvurularında kişinin daha önce “eğitim direktörü” olarak görev yapmış olması dikkate alınmalı, mümkünse puanlandırılmalıdır.

SORUN 3: Asistanların uzmanlık eğitimi sürecini birincil olarak “eğitim almak” biçiminde algılamaları
Çoğu asistan için “eğitim alma”; birincil değil, neredeyse önemi olan “tek” şeydir. Bu eğiticilerin önem / öncelik sırası ile çatışmaktadır. Asistanlar varlıklarının nedeninin eğitim almak olduğunu düşünmektedirler. Kendilerine nasıl eğitim verilmesi gerektiği konusunda da söz sahibi olmak isterler. Bu bir dereceye kadar doğal karşılanmalıdır da. Hizmete katılmada da çalışmalarının çoğunlukla “ayak işleri” düzeyinde kalmasından rahatsızlık duymaktadırlar.

ÖNERİ 3: Bu soruna sihirli bir çözüm önerisi yoktur
Eğitim verilmesini beklemek, beklenti düzeyini yüksek tutmak; çalışma ortamında stres ve gerilimi artırıcıdır. Öte yandan biraz stres de gerekli ve iyidir. Eğitim; karşılıklı etkileşim, bilgi alışverişinin yarattığı davranış ve tutum değişikliğidir. Aktif çaba gerektirir. Asistanların eğiticilerini, uzmanlık eğitimi sürecinin her aşamasında motive etmeleri (ki bunun çok değişik yolları olabilir) mümkündür. Bazen, eğitim ortamı yaratma konusunda hevesli olmaları bile yeterliolur.

İnsanın her hangi bir işi en iyi “ yaparak” öğrenebileceği gerçeğini gördüğümüzde ise “hizmet”, hiç de korkulacak, kaçılacak ve de uzak durulması gereken bir süreç değildir. Hizmette ise keskin sınırlarla çizilmiş görev tanımlarının dünyanın hiçbir yerinde olmadığını da hatırlamamız iyi olacaktır.

NE YAPMALI
Bölüm sorumluları (Anabilim dalı başkanları veya şefler)
Bölüm sorumluları; demokratik, bilimsel eğitim ortamı oluşturmak ve devamlılığı sağlamak için gerekli önlemleri almalıdırlar. Her an ulaşılabilir olmalı, diğer eğiticilerin de ulaşılabilir olmaları için önlemler geliştirmelidirler. Eğitim toplantılarını günün ilk saatlerine veya son saatlerine koyarak, rutin işleyişin aksamamasını sağlayabilirler. Planlı bir süreç asistan memnuniyetini artıracaktır. Bölüm asistanlarının gereksinim duyduğu kurum dışı rotasyonların yapılabilmesi için üst yönetim ve diğer kurumlarla işbirliğine gitmelidirler. Objektif ve geçerliliği olan yazılı asistan ve eğitici geri bildirimlerinin alınması ve sürecin takibi; bölüm sorumlularının sorumluluklarındandır. Adaletli davranılması da; hem eğiticilerin hem de asistanların bölüm sorumlularından en büyük beklentisidir.

Eğiticiler
Eğiticiler -belli sınırlar içinde olsa da- her an ulaşılabilir olmalıdırlar. Düzenli, programlı konferans veya teorik dersler, slide seminerleri, bilmece olgu sunumlarına aktif katkıda bulunmaları beklenmektedir. Mikroskopik ve makroskopik değerlendirmelerde özenli olma, yeterli zaman ayırma; uzmanlık eğitiminin en can alıcı noktasıdır. Literatürdeki son gelişmeleri takip etme, uygulama eğiticilerden beklenmektedir.

Asistanlar
Eğitim; karşılıklı etkileşim, bilgi alışverişinin yarattığı davranış ve tutum değişikliği olduğundan eğitim sürecine aktif katılımları beklenmektedir. Konsey, klinikopatolojik toplantılar ve her türlü bilimsel toplantıya hazırlıklı olarak gelmeleri, sunumlar yapmaları beklenir. Olgu takibinde sorumluluğun farkındalığı ve özenli çalışma; uzmanlık eğitiminden en çok yararın sağlandığı alandır. Asistanlar, eğitimini almakta oldukları işin “kendi meslekleri” olduğunu/olacağını olabildiğince erken kavramalı, asistanlıkta geçen her dakikanın onlara bir şey katma potansiyeli olduğunu bilmelidirler.

TEŞEKKÜR
Eğitim gibi zevkli, ancak aynı derecede de zorlu böyle bir konuya hazırlanırken; gerek panel öncesi gerekse panel sonrası süreçte her türlü destekleri, önerileri, katkıları için Dr. Alper Koçbıyık, Dr. Banu Bilezikçi ve Dr. Bülent Celasun'a en içten teşekkürlerimi sunarım.

1) Özyurt A. Dünü, bugünü ve yarınıyla tıpta uzmanlık tüzüğü. TTB-UDKK Bülten, 2005, sayfa:10-12.

2) TIPTA UZMANLIK TÜZÜĞÜ Resmi Gazete Tarihi: 19/06/2002 Resmi Gazete Sayısı: 24790 Karar Sayısı: 2002/4198 "Tıpta Uzmanlık Tüzüğü"nün yürürlüğe konulması; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun'un 9 ncu maddesine göre, Bakanlar Kurulu'nca 14/05/2002

3) Patoloji Dernekleri Federasyonu Bülteni Temmuz 2007, sayı:1.

4) Toolbox of assessment methods. A product of the joint initiative. ACGME outcomes project (Accreditation Council for Graduate Medical Education). American Board of Medical Specialties (ABMS). Version 1.1 September 2000.

5) Curriculum Content and Evaluation of Resident Competency in Anatomic Pathology: A Proposal Association of directors of anatomic and surgical pathology. Hum Pathol 2003; 34:1083-1090.