SCImago Journal & Country Rank
This journal is a member of, and subscribes to the principles of, the Committee on Publication Ethics (COPE)
1999, Cilt 16, Sayı 1, Sayfa(lar) 013-015
[ Abstract ] [ PDF ] [ E-Mail to Editor ]
Testisin Malign Lenfomaları
Gülnur Güler1, Gülçin Altınok1, Ayşegül Üner1, İsmail Çelik2, Arzu Sungur1, Haluk Özen3
1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Ankara 2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü, Ankara 3Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Ankara

Introduction
Lenfoma testiste görülen tüm neoplazilerin % 5’ini oluşturur, fakat 60 yaşın üzerindeki hastalarda testisin en sık görülen neoplazileridir (1-9). Testisde saptanan lenfoma primer ekstranodal hastalığı yansıtabileceği gibi klinik olarak okkült nodal hastalığın ilk bulgusu veya dissemine olmuş nodal lenfomanın geç bir komplikasyonu olarak da karşımıza çıkabilir (2).
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Methods
    1989 - 1998 yılları arasında HÜTF’de tanı almış altı tane testis lenfoması olgusuna ait klinikopatolojik bulgular değerlendirilmektedir. Hastalara ait klinik bigiler dosyalardan alınmıştır. Kesitler yeniden değendirilmiş ve “Working Formulation’a göre subklasifikasyon yapılmıştır. Makroskopik bilgiler biyopsi raporlarından ve iki olguda mevcut gros fotoğraflardan değerlendirilmiştir. İmmünhistokimyasal çalışmada parafine gömülmüş dokularından hazırlanan kesitlerde B ve T hücre fenotiplerini belirleyebilmek için CD 20 (Dako) ve CD 45RO (Dako) monoklonal antikorları kullanılmıştır.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Results

    Klinik incelemede hastaların tümünde tanı anında evrelemeye yönelik genel fizik muayene yanısıra tam kan sayımı, idrar tetkiki, karaciğer fonksiyonlarını da içeren rutin kan biyokimyası, akciğer filmi, kemik iliği aspirasyon ve/veya bi-yopsisi, abdominopelvik USG ve/veya CT uygulanmıştır. Klinik evreleme Ann-Arbor kriterlerine göre yapılmıştır. Hastalara ait klinik bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir. Dört hastada tanı anında testis dışında odak saptanmamıştır. Dış merkezde tanı alıp HÜTF’ye başvuran bir hastaya ait bilgiler başlangıçta da başka lenfoma odaklarının varlığı açısından şüpheli bulunmuş, 11 yaşındaki hastada ise bilateral testis lenfoması yanısıra retroperitoneal pati de saptanmıştır. Bu hasta 10 ay sonra lenfoma relapsı ve nötropenik sepsisle kaybedilmiştir. Bir hasta 14 ay sonra izlemden çıkmış olup, diğer hastalar 5-75 aylık takiplerinde remisyonda izlenmektedirler.

    Patolojik incelemede gros olarak gri-krem rengi homojen görünümde kitlenin sıklıkla testis dokusunun tamamına yakının infiltre ettiği görülmüştür (resim 1>. Histolojik olarak genellikle atrofik seminifer tübüller arasında gelişen ve yer yer tübülleri infiltre eden diffüz gelişim gösteren neoplazi izlenmiştir. Dört olguda diffüz büyük hücreli tipte lenfoma saptanırken (resim 2), bir olguda diffüz mikst küçük ve büyük hücrelerden oluşmuş ve damarlar etrafında yoğunlaşmaya ve damarları destrükte etmeye meyilli anjiosentrik lenfoma görünümü vardır. Pediatrik yaşdaki olguda ise diffüz lenfoblastik lenfoma saptanmıştır.

    İmmünhistokimyasal incelemede dört olguda CD 20 (+), CD 45RO (-) bulunmuş ve hücre fenotipi B olarak belirlenmiştir. Anjiosentrik lenfoması olan olguda ise CD 45RO(+) (resim 3) CD 20(-) olup hücre fenotipi T olarak değerlendirilmiştir. Pediatrik olguda üç kez tekrar edilmesine karşın her iki belirleyici ile de pozitif sonuç elde edilememiştir. Hastalara ait patolojik bulgular Tablo 2’de özetlenmiştir.


    Click Here to Zoom
    Şekil 1:


    Click Here to Zoom
    Şekil 2:


    Click Here to Zoom
    Şekil 3:


    Click Here to Zoom
    Tablo 1:


    Click Here to Zoom
    Tablo 2:

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Discussion

    Testis lenfoması sıklıkla kötü seyreden prognozu nedeniyle önceleri okkült olarak dissemine olmuş sistemik hastalığın ilk bulgusu olarak düşünülmüşse de, literatürde yayınlanan lokalize ve sadece orşiektomi ile uzun yıllar yaşayan olguların varlığı, testiste başlayan primer lenfoma varlığını desteklemektedir (1-3,5).


    Testis lenfomalarına tanı verilirken germ hücreli neoplazilerden ve korink orşitisden ayrımı önemlidir. Literatürde başlangıçda yanlış tanı almış çok sayıda olgu mevcuttur (4-6). Bizim hastalarımızdan birinin de dış merkezdeki ilk tanısı seminom olarak verilmiştir. Testis lenfoması her yaşta ve çocuk hastalarda da tanımlanmışsa da genellikle 50 yaşın üzenide görülür ve 6 ve 7. dekadda pik yapar (4,5). Bu yaş dağılımı 3 ve 4. dekadda görülen germ hücreli neoplazilerden oldukça farklıdır. Yin e germ hücreli neoplazilerden farklı olarak senkronize veya asenkronize bilateral tutulum lenfomalarda oldukça yüksektir (1,2-4-6). Bu oran literatürde % 38’e varan düzeylerde bildirilmektedir.

    Bizim olgularımızdan biri çocuk, dördü ise 4-7.ci dekaddadır. 35 yaşındaki olguda ise lenfomanın histolojik tipi, immünfenotipi ve seyri diğerlerinden farklıdır. Bu genç hastada görülen belirgin agresif seyir nedeniyle daha büyük serilerde progrozu farklı olan değişik histogenetik ve immünofenotipik grupları belirlerken hastaların yaşlarını da gözönüne almak faydalı olabilir. Testis lenfomasının en sık görülen klinik bulgusu ağrısız testis büyümesidir (2-4,6). Bazı çalışmalarda testis büyümesine eşlik eden kilo kaybı, ateş ve halsizlik gibi bulguların kötü prognozla ilişkili olduğu öne sürülmüştür (2-4). Testis lenfomasının orşitis, kabakulak orşiitisi, travma, spermatik kordda filiariazis ve inmemiş testisle birlikteliği rapor edilmiş olup bizim olgularımızın hiç birisinde bunlar saptanmamıştır (3,4).

    Testis lenfoması sıklıkla kötü prognoza sahiptir. Tanı aldıktan sonraki ilk bir-iki yıl içinde relaps görülenlerde prognozun kötü olacağı söylenmektedir (2,3). 37 adet primer testis yerleşimli lenfomanın incelendiği bir seride 2 ve 5 yıllık yaşam süreleri sırasıyla % 30 ve % 20 olarak bulunmuştur (5). Bir başka seride ise 27 hastada ortalama yaşam süresi 12 ay bulunmuştur (2). 26 hastadan oluşan son yıllara ait bir seride 5 ve 10 yıllık yaşam süreleri olguların % 79 ve % 63’ünde görülmüştür (9). Hastalara ait tedavi protokolleri özellikle geçmiş yıllarda birbirinden çok farklı olduğundan testis lenfomasının gerçek progronuzunu değerlendirmek ancak standard tedavi protokollerinin uygulandığı serilerle gerçekleştirilebilir. Bizim tüm hastalarımızda tedavi protokolü aynı olmasına karşın vaka sayısı ve kısmen de izlem süre istatistiksel bir yorum yapmak için henüz yeterli değildir.

    Pek çok histomorfolojik parametrenin prognoz açısından incelendiği yayınlardan bir kısmında gros epididim ve spermatik kord tutulumu, skleroz varlığı, tümör boyutu, vasküler invazyon varlığı prognoz açısından anlamlı bulunmuştur (2-4). Bu parametrelere ait bulgularımız Tablo 2’de özetlenmeştir. Hiç bir olgumuzda skleroz mevcut değildir.


    Click Here to Zoom
    Tablo 2:

    Mevcut yayınlarda testis lenfoması için en önemli prognostik faktör hastalığın tanı anındaki evresi olarak görülmektedir. Sadece lokal hastalığı olanlarda (Evre IE ve IIE) hastalıksız yaşam ve toplam yaşam süreleri yaygın hastalığı olanlara göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur (1,2-4-6). Evre I olarak değerlendirilmelerine karşın beklenmeyen agresif klinik gidiş gösteren hastaların bu serilerde sıklıkla görülmesi özellikle eski yıllara ait olgularda evrelemeye yönelik çalışmaların yeterli olmayışına bağlı olabilir (1,2-9). Prognozun histolojik subklasifikasyonla ilişkisine ait çelişkili yayınlar mevcuttur (1,2).
    Testis lenfomasının relapsı sıklıkla diğer testisde, paraaortik ve retroperitoneal lenf nodlarında, orofarenks ve nazofarenksde, deri ve subkutan dokuda ve santral sinir sisteminde görülür (1-9). Bizim olgularımızın üçünde; birisinde tanı anında, diğerlerinde ilk tanıdan 12 ay sonra olmak üzere bilateral tutulum izlenmiştir. Roderick ve arkadaşları sekonder testis tutulumu olan 6 vakada pirmer odağın deri, nazofarenks, akciğer, santral sinir sistemi ve kemik olduğunu belirtmiştir (1). Öte yandan Waldeyer halkasının lenfomalarına ilişkin iki büyük seride hastaların seyrinde testis tutulumu izlenmemiştir (2). Olgularımızdan oldukça agresif seyreden birisinde cilt tutulumu izlenmiş; bu olgu histomorfolojik olarak anjiosentrik ve hücre fenotipi T olarak belirlenmiştir. Bu lokalizasyonların birbiri ile ilişkisini ve varsa farklı prognostik grupları belirlemek için daha büyük serilerde immünfenotiplemeyi de içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. Literatürde az sayıdaki hücre fenotipini belirle-meye yönelik çalışmada testis lenfomalarının çoğunlukla B hücre kökenli olduğu bulunmuştur (7,8). Bu serilerden ilkinde T hücre fenotipi saptanan bir olguda primer odağın cilt olduğu belirtilmektedir. Bizim T-hücre fenotipine sahip olan olgumuzda ise başlangıç semptomlarına ve klinik araştırmalara göre primer odak testisdir ve relapslardan ilk ikisi ciltte gözlenmiştir.

    Evre I olarak belirlenen olgularda bile zaman zaman prognozun çok kötü seyretmesi testis lenfomasında orşiektomiyi takiben agresif sistemik kemoterapi uygulanmasının gerekliliğini göstermektedir (4,6,9). Zietman ve arkadaşlarının çalışmasında adjuvan kemotarepinin hastalıksız yaşam süresini %50’den %75’e uzattığı saptanmıştır (9). Yine sık görülen diğer testis ve santral sinir sistemi tutulumu bu bölgelere profilaktik tedavi verilmesi görüşünü doğurmuştur (1,4,6,7). 1950’lerden beri kontralateral testise radyoterapi uygulayan bir merkezde bu hastaların hiçbirinde testisde relaps gözlenmemiştir (4).

    Testis lenfoması olgularında hastalığın yayılım paterni gözönüne alınarak fizik muayenede diğer testis, ciltte oluşabilecek lezyonlar, nazofarenks, tüm periferal lenf nodları dikkatle incelenmelidir. Santral sinir sistemi tutulumu sıklıkla görüldüğünden radyolojik yöntemler yanısıra serebrospinal sıvıda sitolojik incelemede de yapılmalıdır. Diğer testis ve santral sinir sistemine yönelik prolilaktik tedavilerin uygun hastalarda bir protokol yapılarak uygulanması hem hastalarımızın yaşam sürelerini artıracak, hem de bu konuda eksik olan literatür bilgisine önemli katkılar sağlayacaktır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References
  • References
      1. Turner RR, Colby TV, Mackıntosh R. testicular lymphomas, Cancer, 1981; 48: 2095-2102.
      2. Paladagu RR, Bearman RM, Rappaport H. Malignant lymphoma with primary manifestation in the gonad, Cancer, 1980; 45: 561-571.
      3. Talerman A. Primary malignant lymphoma of the testis J Urol, 1977; 118: 783-786.
      4. Doll DC, Weiss RB. Malignant lymphoma of the testis, Am J Med, 1986; 81: 515-524.
      5. Sussman EB, Hadju SI, Lieberman PH, Whitmore WF. Malignant lymphoma of the testis: A clinicopathologic study of 37 cases, J Urol, 1977; 118: 1004-1007.
      6. Duncan PR, Checa F, Gowing FC, McElwain TJ, Peckham MJ Extranodal Non-Hodgkin's lymphoma presenting in the testicle, Cancer, 1980, 45: 1578-1584.
      7. Ferry JA, Harris NL, Young RH, Coen J, Zietman A, Scully RE Malignant lymphoma of the testis, epididymis and the spermatic cord, Am J Surg Pathol, 1994; 18(4): 376-390.
      8. Nonomura N, Aozasa K, Ueda T, Okuyama A, Matsuda M, Hida S, Yoshida O, Kobashi Y, Shima N, Yamabe H. Malignant lymphoma of the testis: histological and immünhistochemical study of 28 cases, J Urol, 1989; 141: 1368-1371.
      9. Zietman AL, Coen JC, ferry JA, Scully RE, Kaufman DS, McGovern FG. The managemenet and outcome of stage IAE Non-Hodgkin's lymphoma of the testis J Urol, 1996; 155: 943-94.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References
  • [ Top ] [ Abstract ] [ PDF ] [ E-Mail to Editor ]